踝肱指数对轻型缺血性卒中患者预后的预测价值研究

黄林欢，周厚仕，林琬，林麒

轻型卒中一般指症状轻微、非致残性卒中，其病理机制与脑卒中相同，是脑卒中早期进展或远期复发的预警信号。据相关研究报道，轻型卒中患者复发率约为18%［1-2］。目前针对轻型卒中患者，临床主要采取双联抗血小板治疗，必要时进行溶栓治疗［3］。临床上常采用卒中风险分层工具及影像学检查评估轻型卒中患者预后，但上述方法在患者发病早期（溶栓时间窗内）的应用价值有限［4］。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）是由WINSOR等提出，最初主要用于诊断下肢周围动脉疾病。现有研究表明，ABI可反映动脉粥样硬化程度［5］，与心肌梗死、心血管不良事件的发生有关［6］；此外，其还对缺血性脑卒中患者预后具有一定评估价值［7］。本研究初步探讨了ABI对轻型缺血性卒中患者预后的预测价值，旨在为轻型缺血性卒中患者的预后评估提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年8月至2019年2月汕头市中心医院神经内科收治的78例轻型缺血性卒中患者作为研究对象，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［8］中的缺血性脑卒中诊断标准，且入院时首次美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］≤3分。纳入标准：年龄≥18岁；发病至入院时间＜72 h；临床资料完整。排除标准：心源性栓塞、血液系统疾病、凝血功能异常导致的轻型缺血性卒中者；发病前存在神经功能缺损者；不能配合完成颅脑影像学检查者；合并严重器质性病变、恶性肿瘤及自身免疫系统疾病者；上肢、下肢截肢或血管造瘘者。本研究经汕头市中心医院伦理委员会审核批准〔批准文号：2018-科研（017）号〕。

1.2 方法 收集所有患者的临床资料，包括人口学特征（性别、年龄、受教育年限）、心血管疾病的主要危险因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉狭窄）、抗血小板治疗情况及ABI。其中ABI检测方法如下：采用彩色多普勒超声检查仪检测所有患者ABI，探头频率为8～10 MHz，将探头置于患者脉搏搏动位置，与皮肤呈45°～60°角，移动探头直至呈现最清晰的信号，袖带逐渐充气直至压力高出血流信号消失时的20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后缓慢放气并检测血流信号重新出现时的血压；测量双臂血压并将较高一侧的收缩压作为上臂收缩压，将同侧胫后动脉、足背动脉平均血压作为踝部收缩压，ABI=踝部收缩压/上臂收缩压，以ABI＜0.9判定为ABI异常。颅内动脉狭窄检测方法：使用Siemens Magnetom Verio 3.0 T磁共振扫描仪或西门子SOMATOM Definition Flash双源CT机进行颅脑影像学检查。正常：颅内动脉主干及分支无信号缺失；轻度狭窄：管径狭窄或信号缺失＜50%；中度狭窄：管径狭窄或信号缺失50%～69%；重度狭窄：管径狭窄≥70%或局限性信号缺失［10］。

1.3 随访 记录所有患者早期神经功能恶化发生情况。以患者发病48～72 h NIHSS评分增加＞4分判定为早期神经功能恶化［11］。所有患者出院后1、3、6、9、12个月进行随访，随访方式为门诊随访及电话随访，并记录患者改良Ranking量表（modified Ranking Scale，mRS）［12］评分；统计所有患者随访期间再发脑卒中、短暂性脑缺血发作、急性冠脉综合征及心力衰竭等心脑血管事件发生情况。本研究以患者出现早期神经功能恶化或mRS评分≥2分或出现不良心脑血管事件为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；ABI与轻型缺血性卒中患者颅内动脉狭窄程度的相关性分析采用Spearman秩相关分析；轻型缺血性卒中患者预后的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评估ABI对轻型缺血性卒中患者预后的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABI与轻型缺血性卒中患者颅内动脉狭窄程度的关系 78例患者中42例有颅内动脉狭窄，其中轻度狭窄28例、中度狭窄14例。有颅内动脉狭窄患者ABI为（0.90±0.08），低于无颅内动脉狭窄患者的（0.98±0.11），差异有统计学意义（t=3.708，P＜0.01）。Spearman秩相关分析结果显示，ABI与轻型缺血性卒中患者颅内动脉狭窄程度呈负相关（rs=-0.628，P＜0.05）。

2.2 轻型缺血性卒中患者预后的影响因素分析 78例患者中预后不良16例，占20.5%。预后良好与预后不良患者性别、受教育年限、吸烟率、饮酒率、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率及抗血小板治疗比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良患者年龄大于预后良好患者，颈动脉狭窄发生率及ABI异常者占比高于预后良好患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。将年龄、颈动脉狭窄及ABI作为自变量，将预后作为因变量（赋值：预后良好=0，预后不良=1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、颈动脉狭窄及ABI异常是轻型缺血性卒中患者预后不良的危险因素（P＜0.05），见表2。

表1 预后良好与预后不良患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between patients with good prognosis and poor prognosis

表2 轻型缺血性卒中患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with mild ischemic stroke

2.3 ABI对轻型缺血性卒中患者预后的预测价值 ROC曲线分析结果显示，ABI预测轻型缺血性卒中患者预后的曲线下面积为0.737〔95%CI（0.614，0.860）〕，最佳截断值为0.92，灵敏度、特异度分别为68.70%、72.60%，见图1。

图1 ABI对轻型卒中患者预后的预测价值Figure 1 Prognostic value of ABI in patients with mild ischemic stroke

3 讨论

ABI具有简便、无创等特点，最早用于筛查下肢动脉栓塞性疾病。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，当机体某一血管发生动脉粥样硬化时，下肢血管也可能发生动脉粥样硬化。正常情况下，机体下肢踝部动脉收缩压高于上肢，而下肢发生动脉粥样硬化时其血压降低，故ABI可能降低［13-14］。国外研究表明，ABI与缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄程度呈负相关，且ABI对颅内动脉狭窄具有一定诊断价值［15］；国内也有研究证实，ABI与脑梗死微出血相关［16］。本研究结果显示，有颅内动脉狭窄患者ABI低于无颅内动脉狭窄患者，且ABI与轻型缺血性卒中患者颅内动脉狭窄程度呈负相关。

轻型卒中患者脑卒中发生风险较高，故评估轻型卒中患者短期及远期预后具有重要意义。本组患者预后不良者占20.5%，高于冯海霞等［17］报道的轻型卒中患者治疗后90 d内预后不良（mRS评分＞2分）者占12.1%。李海霞等［18］研究报道，80～88岁轻型卒中患者中临床不良转归者占比高达63.4%，而60～79岁轻型卒中患者中临床不良转归者占48.0%。本研究与上述研究结果存在差异的原因可能与随访时间、临床预后判定标准及患者年龄不同有关。轻型卒中作为一种临床症状轻微的脑血管疾病，其预后受多种因素影响。ABI可间接反映动脉粥样硬化严重程度，其值越低则动脉粥样硬化程度、血管狭窄程度越严重，心脑血管事件发生风险越高，预后不良风险越高。本研究结果显示，调整年龄、颈动脉狭窄后，ABI异常仍是轻型缺血性卒中患者预后不良的危险因素。LEE等［19］开展的针对社区人群动脉硬化风险的研究证实，在调整年龄、种族、性别后，ABI与缺血性脑卒中发生率呈负相关；李雯等［20］研究证实，ABI可辅助评估老年人缺血性心脑血管事件发生风险；熊小平等［21］研究结果显示，短暂性脑缺血发作后继发脑梗死患者ABI低于短暂性脑缺血发作后未继发脑梗死患者，ABI评估短暂性脑缺血发作后继发脑梗死风险的曲线下面积为0.72〔95%CI（0.60，0.84）〕。本研究ROC曲线分析结果显示，ABI预测轻型缺血性卒中患者预后的曲线下面积为0.737，提示ABI对轻型缺血性卒中患者预后具有一定预测价值。ABI具有无创、快速检测等优点，可为早期评估轻型缺血性卒中患者病情及预后提供参考。

综上所述，ABI与轻型缺血性卒中患者颅内动脉狭窄程度呈负相关，ABI对轻型缺血性卒中患者预后具有一定预测价值。但本研究仍存在一定局限性：样本量较小，观察指标较少，可能存在未调整的混杂因素，故本研究结论仍有待扩大样本量、增加观察指标进一步证实。

作者贡献：黄林欢、林琬进行文章的构思与设计；周厚仕进行研究的实施与可行性分析；黄林欢、周厚仕、林麒进行数据收集、整理、分析；黄林欢进行结果分析与解释，负责撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。