乳管镜在病理性乳头溢液中的诊断价值

原晓燕，李 智，张 璐，史立晖，刘 林

乳头溢液是自主或轻微挤压刺激乳头后有液体自溢出，占乳腺相关疾病症状的5%～10%，分为生理性乳头溢液和病理性乳头溢液［1-3］。生理性乳头溢液一般不需要外科处理，病理性乳头溢液一般由乳腺本身疾病导致，在临床工作中诊断其病因尤为重要，常用检查方法包括乳腺超声、钼靶、溢液涂片及乳管镜、磁共振成像（MRI）等［4］。乳管镜可以直接观察乳头溢液患者导管结构及导管内病变情况，同时进行病灶定位，是一种直观、准确的诊断方法［5］。本研究探讨乳管镜在病理性乳头溢液中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析北京市通州区妇幼保健院2018年8月～2019年12月收治的120例病理性乳头溢液患者，均为单孔溢液女性，所有患者均行乳管镜及超声检查，年龄26～68岁，中位年龄47岁；溢液持续时间为1周～2年，中位时间为3.2个月；其中血性溢液16位，浆液性溢液104位；单侧乳头溢液88位，双侧32位。

1.2 方法

1.2.1 乳腺超声检查 使用彩色多普勒超声仪，根据美国放射学会制定的乳腺超声影像学报告及数据系统（BI-RADS-US）诊断标准，对每个病灶进行分类，考虑导管内病灶的特殊性，将其分级为4 a。

1.2.2 乳管镜检查 使用FVS-6000MI型内窥镜对每个患者进行检查，发现导管内病灶时放置定位导丝，行区段切除术。术后病理证实为导管原位癌的患者行保乳术，术后行全乳放疗，浸润性乳腺癌的患者行保乳+前哨淋巴结活检术，术后行全乳放疗。

1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料使用（±s）表示，计数资料使用（%）表示，组间比较采用Person卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳管镜检查 乳管镜检查共发现133个导管内病灶，患者典型乳管镜及超声影像见图1、2。分析乳管镜检查特征因素与术后病理为良性病变的关系，发现位于中央（Ⅰ～Ⅱ级）乳管、乳管壁光滑、质硬及易出血的病灶术后病理为导管内乳头状瘤概率较其他良性病变高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。6例乳腺恶性肿瘤患者的乳管镜检查表现显示所有恶性肿瘤的直径均≥1／2乳管周径。分析乳管镜检查结果与恶性肿瘤的关系，发现血性溢液、乳管壁毛糙、肿瘤质地硬及肿瘤直径大的患者患恶性肿瘤风险较良性肿瘤高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 患者乳管镜特征与术后病理的关系［例（%）］

表2 患者乳管镜检查结果与恶性肿瘤的关系［例（%）］

图1 非特殊型浸润性乳腺癌患者乳管镜及超声表现

图2 乳腺导管原位癌患者乳管镜及超声表现

2.2 乳管镜与超声诊断结果对比 本研究中将术后病理诊断为恶性肿瘤、导管内乳头状瘤及乳腺增生症作为金标准计算诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，见表3。133个病灶中，乳管镜检出124个，超声检出48个。两种检查方法检出率差异有显著意义（χ2＝92.105，P＝0.00）。诊断导管内乳头状瘤乳管镜符合率58.4%，超声符合率50%，差异有统计学意义（χ2＝95.028，P＝0.00）。

表3 乳管镜与超声对病理性乳头溢液诊断价值分析（例）

3 讨论

病理性乳头溢液多为乳腺良性疾病导致，导管内乳头状瘤占35%～56%，5%～23%由恶性肿瘤引起，常需外科治疗［2，5-9］。本研究导管内乳头状瘤占46.6%，乳腺癌占4.5%，与文献基本一致。

病理性乳头溢液患者病灶相对较小，触诊不易发现，需要溢液细胞学检查、超声、钼靶等辅助检查诊断［10］。邵志敏等［7］认为溢液涂片获得的细胞 成分较少，检出率低。钼靶不适用全部年龄段患者，诊断阳性率小于50%［11］。本研究中超声诊断病理性乳头溢液的敏感度和特异度分别为39.7%、88.2%。Ravaz等［12］报道超声诊断敏感度和特异度分别为75%、66.7%；Ohlinger等［5］报道诊断敏感度和特异度分别为82.9%、17.9%，敏感度均高于本研究，可能与其超声诊断标准多样有关。本研究中超声诊断标准为乳腺导管内病灶和乳腺结节，提高了诊断特异度，但容易漏诊导管内病灶，提示超声诊断标准不一对诊断结果影响较大。

乳管镜可以直观导管内病灶，对明确病理性乳头溢液病因有重要意义，本研究中当乳管镜发现位于中央（I～II级）乳管、乳管壁光滑、质硬及易出血的导管内病灶时，术后病理多为导管内乳头状瘤，与既往研究部分结果相同［8-12］。提示乳管镜检查标准不同对诊断有一定影响。本研究共发现6例恶性肿瘤，占4.5%，与文献报道相同［8-9］。乳管镜提示血性溢液、乳管壁毛糙、肿瘤质地硬及肿瘤直径大的患者患恶性肿瘤风险较高，术前超声及钼靶均未发现肿物，提示乳管镜可以作为筛查乳腺癌尤其是早期乳腺癌的一种检查方法，对患者治疗及预后有积极作用。乳管镜直径约0.6 mm，可以直观检查I～IV级乳管，对于IV级以下的乳管探查不清，有可能会漏诊位于终末导管的病灶。

研究显示，乳头血性溢液与乳腺癌有相关性，血性溢液患者恶性可能性更大［14-15］。本研究中血性溢液的病灶更容易为恶性肿瘤，提示对血性溢液患者更应提高警惕。乳管镜较超声诊断血性溢液导管内病灶更准确。乳腺导管内乳头状瘤是导致乳头溢液的主要原因，1.3%～10%的导管内乳头状瘤为恶性改变，应积极外科手术治疗［16］。临床上常在溢液乳孔注射美兰定位，扩大切除病灶及病变导管，容易损伤乳管，影响乳房外观及将来的哺乳，乳管镜在检查时可以放置定位导丝，精准定位肿瘤位置，在术前可以设计切口，保证乳房的外观。但对于炎症比较重、大量絮状组织和纤维网结构阻塞导管时，乳管镜无法发现微小肿瘤时会造成一定的假阴性［7］。

综上所述，对于病理性乳头溢液的诊断，乳管镜优于传统影像检查，细针定位肿瘤对手术有指导作用。乳管镜在病理性乳头溢液的诊断和治疗中有重要价值。