老年人肥胖和体脂肪率评估

马守原，刘贯中

随着社会发展，人们的饮食结构和生活方式发生巨大变化，超重和肥胖人数明显上升，成为社会关注的热点。肥胖是指与体重有关的脂肪含量百分比过多，带来诸多健康问题，比如心血管病、癌症等，加重医疗负担［1-2］。年龄是影响肥胖的重要因素，随着年龄增长，老年人发生一系列生理改变，人体成分出现变化，比如肌肉丢失、脂肪增多等，导致脂肪堆积，体脂分布呈向心化趋势［3］。我国已步入老龄社会，老年人的肥胖发生率增加，导致高血压、糖尿病、冠心病、中风等肥胖相关性疾病的患病率高。因此，老年人肥胖是重要的干预方向，肥胖的评估是一切临床的基础，选取一种快捷、准确、无创的肥胖评价方法具有重要的临床意义。

1 肥胖常见的判定方法

肥胖的测量和评估方法很多，最常见的就是人体测量法，如测量身高、体重，计算体质量指数（BMI），主要评价全身肥胖，其中我国超重的标准为BMI≥24 kg/m2，肥胖为BMI≥28 kg/m2；测量腰围（WC）、臀围，计算腰臀比（WHR）、腰围身高比（WHtR），主要评价腹型肥胖，其中男性WHR≥0.9、女性≥0.85为肥胖，WHtR≥0.5为肥胖［4］。

虽然BMI、WC、WHR和WHtR容易获得，但脂肪含量和分布才是与疾病发展密切相关的，以上3个指标都不能将其直接量化。BMI是最广泛的判定肥胖的测量方法，可评估全身脂肪，但不能反映皮下脂肪/腹腔内脂肪［5］。腹部脂肪是代谢综合征和心血管病的重要危险因素，但BMI只考虑了身高和体重，缺乏识别腹部脂肪的能力，不能具体评估每个人的脂肪分布［6］。此外，BMI包含体重因素，但个体的健康状态、亚临床水平或者慢性病均能影响到体重［7］。对于肌肉发达、训练有素的人群，BMI可能误诊为肥胖；对于存在肌萎缩性肥胖的老年人来说，容易出现测量和判定偏倚，不能全面体现脂肪组织的含量，因此BMI在老年人体脂肪率评估的应用方面仍有待探讨［8-9］。

WC是易操作、获得的肥胖指标之一，也是心血管病重要的危险因素。WC随着年龄增长而增加，并且在70岁以上人群中更加明显［10］。但肥胖的WC截点存在种族差异，无法统一标准；性别不同，WC也不同，更重要的是目前老年人的肥胖WC截点缺乏足够的数据支持，因此存在判断偏倚［11］。WC可以很好地评价腹部脂肪，但却无法区分是腹部皮下脂肪还是内脏脂肪，同时身高、体型对WC测量有很大影响。有研究认为，WHR可替代BMI，与心血管危险因素密切相关［10］。WHR纳入了臀围因素，在一定程度上反映了脂肪分布，主要是腹部脂肪蓄积的情况。WHtR是在腰围与身高之比，考虑了身高对体脂分布的影响和种族、地区之间WC、身高的差异，研究表明WHtR在预测肥胖相关的心血管病、糖尿病等发生风险方面优于BMI和WC［12］。但WHR与WHtR类似，均强调内脏脂肪对人体代谢的影响，不能量化体脂分布，也存在测量偏倚。

2 脂肪面积定量

人体脂肪大部分位于腹部皮下，少部分在腹腔内脏，脂肪分布不同代表代谢特性不同。实际上，肥胖的本质就是脂肪明显增多，脂肪组织作为人体中的一种重要成分，如果能对其进行量化，具有非常重要的临床意义。肥胖人群的体脂肪率（BFP）会显著增高，BFP更能客观反映体脂肪超标情况，在肥胖评价中具有重要价值。衰老过程伴随着体内脂肪增多、BFP增高，老年人的脂肪分布逐渐成中央型趋势，同时伴随着代谢性疾病。因此，除了经典的人体参数测量外，还有很多技术和方法旨在评价人体脂肪含量，比如超声、CT、磁共振（MRI）和双能X射线吸收测量法（DXA）等测量脂肪含量和面积。超声检测内脏脂肪评估肥胖，成本低、无创且快速，但没有统一的流程和标准，主观性强，需要经验丰富者，测量偏倚大；DXA法可评估局部和全身脂肪，相对精确和快速，但存在射线辐射，无公认标准，而且不易便携，在临床评估中存在一定限制［13］。

CT、MRI因准确性高都是目前定量评价脂肪分布的有力工具。MRI技术测量结果与CT的差异不大且无辐射，但扫描时间长、成本高、需要特殊软件分析以及经验丰富者处理分析数据，不易开展。CT评估腹部内脏和皮下脂肪面积及分布开始于上世纪80年代，被认为是衡量腹部脂肪（皮下和内脏）的标准，并且越来越多的研究利用CT探讨脂肪分布与代谢性疾病的关系［14-15］。研究发现，CT评估的腹腔内脂肪是冠心病的独立危险因素［16］。Pickhardt等［17］通过多层CT分析474名成年人的皮下脂肪、内脏脂肪，发现内脏脂肪累积是女性群体发生代谢综合征的最佳预测因子，而男性中的良好预测因子是皮下脂肪。VACATION-J研究指出，无论性别、年龄和BMI，腹腔内脂肪是心血管病危险因素，其截点值为≥100 cm2［18］。

随着对肥胖研究的深入，中下腹部被认为是人体脂肪较为集中和脂肪增加较为敏感的部位，因此全腹部脂肪（AAT）含量、腹腔内脂肪（VAT）以及腹壁下脂肪（SAT）含量可较好地反映人体的脂肪状况，是评价肥胖的良好标准。Kaess等［19］指出，人体脂肪分布是心血管病危险因素，VAT/SAT是衡量指标，高比例的VAT/SAT与代谢性并发症密切相关。CT经脐平面单次扫描就可评估全腹脂肪的分布，具有准确、可重复、快速等特点，已作为金标准定量测评脂肪分布和含量，被广泛应用于肥胖相关临床及基础研究。但CT检查具有辐射、相对昂贵，无法床旁进行，尤其是行动不便的老年人很难完成，因此具体临床应用中存在一定限制。此外有研究指出，腹部CT定量内脏脂肪不是无症状个体未来发生心血管事件的预测因子［5］。因此，CT或MRI在评估老年人BFP方面存在争议，有无可替代的更方便、安全、又准确的检测手段是研究者探索的方向。

3 生物电阻抗分析法

人体肌肉、蛋白质等成分以及内脏脂肪都是评估人体健康和代谢情况的重要指标，生物电阻抗分析法（BIA）就是19世纪末20世纪初发展起来的一项人体成分测量技术。人体成分不同其电阻也不同，BIA技术是通过电极给予人体一个微弱电流后分析肌肉、脂肪、蛋白质等电阻抗，测定人体脂肪含量和BFP等，评估人体各项主要成分。BIA分析人体成分后可获得健康或病理信息，这种利用人体脂肪组织和去脂组织电特性不同的方法具有快速、简便、无创、安全、经济等特性，适用人群广，易于大样本筛查、推广，应用前景广阔。

在BIA技术发展初期就不断有研究者相继将其应用于VAT的评估［20-21］。有文章指出，BIA对于评估去脂组织和骨骼肌质量是一个合适的选择［22］；Langer等［23］选择了310名军校男学员，利用BIA法检测其去脂组织质量，结果与DXA方式一致；Bedogni等［24］认为BIA可用于衡量肥胖或非肥胖的威利综合征人群的去脂组织质量。此外，研究表明BIA法是评估老年人人体成分的可靠方法［25］。Bohm等［26］指出BIA可用来评价脂肪组织和去脂组织，这两者与病死率、死亡率均成线性关系。正如以上研究，BIA法获得人体成分，计算出BFP，反映体脂肪比例，其增高与肥胖一致，因此直接测量脂肪的BIA法能进一步评价人体的肥胖程度、内脏脂肪等情况，判定肥胖更加准确。

但BIA也存在局限性，受人体含水量影响很大，比如怀孕女性体内水分可增加61%，导致BIA结果误差大；同样老年人心肾慢性病多发，心源性水肿或肾源性水肿都会影响到BIA检测［27］。研究提示，老年女性BFP与心血管病危险因素相关性不大，BMI和BIA法所测BFP之间的关系并不密切［28］。另外，BIA结果会受民族、人种、年龄、性别等因素影响，一项纳入8 959名中国成人的横截面研究提示BIA法分析人体成分因性别、年龄、地区和民族差异而不同［29］。

4 总结和展望

体脂分布受性别、年龄、种族、身体活动和总脂肪量的影响，不同国家、地区对肥胖的评估方法存在差异，人体测量法、CT、MRI、DXA法、BIA法等都有各自优缺点（表1）［13］。老年人因衰老出现一系列生理和病理改变，疾病状态、健康水平对具体评估脂肪含量、脂肪分布和肥胖影响很大。对于老年人BFP和肥胖的判定，要根据个体差异，选择最合适当前状态的方法，例如老年慢性心衰患者存在一定容量负荷，测量BMI可能错判为肥胖，如果日常活动不受限制，选择CT可能更准确，卧位操作又兼顾了患者体力下降的问题；此外研究表明心衰患者存在“肥胖悖论”，即BMI较高的心衰患者结局却更好，提示心衰患者应用BMI评估肥胖方仍有争议［30］；行动不便的老年患者无法坚持站立行BIA法，对CT辐射存在疑虑，可能测量腰围、腹围、计算WHR更适合；但一般情况良好，目的在于查体评估的老年人，无辐射、简便、快捷的BIA法则是首选。因此肥胖的评估强调老年人不同的生理和病理状态，兼顾可操作性和准确性，其最重要的意义在于评估之后对肥胖的干预，将肥胖相关疾病如心脑血管病、糖尿病等老年慢病的患病风险降至最低，以提升老年人的生活质量。

表1 国内外人体脂肪测量方法优缺点比较