TTE治疗分化型甲状腺癌的效果、外观满意度及手术并发症观察

常得丰，沙倩宇，李兰兰

甲状腺癌属于临床常见的颈部恶性肿瘤之一，发病率近年来呈现升高趋势，而且趋向女性化，目前临床主要以手术切除为主要治疗方法，传统的开放性手术虽然对患者造成的创伤相对较小，但是会在颈部遗留明显的瘢痕，对后期患者生活质量和心理上造成一定的伤害［1］。近年来随着现代医疗器械的飞速发展腔镜在临床广泛开展应用，完全腔镜下甲状腺癌根治手术已经趋于成熟，切口隐蔽，解剖结构显示清晰，但是腔镜甲状腺癌手术操作空间小、术中止血难度大，淋巴结清扫困难，对术者技术要求较高，目前仅在少数医院开展［2］。本研究探讨完全腔镜下甲状腺手术（TTE）治疗分化型甲状腺癌效果。

1 对象与方法

1.1对象 选取黑龙江省医院2017年2月～2019年2月手术治疗的160例分化型甲状腺癌患者进行回顾性分析，其中80例患者采用TTE手术（TTE组）、另外80例患者采用传统开放手术（传统组），TTE组和传统组患者的年龄、性别等基线资料比较，两组差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组甲状腺癌患者的一般资料比较［例（%），±s］

表1 两组甲状腺癌患者的一般资料比较［例（%），±s］

项目 TTE组（n=80） 传统组（n=80） χ2/t值 P值年龄（岁） 46.2±7.4 48.0±8.5 -1.429 0.155性别 0.820 0.365男18（22.5） 23（28.75）女62（77.5） 57（71.25）病灶直径（cm） 1.42±0.30 1.35±0.34 1.381 0.169病理学类型 1.839 0.175乳头状癌 75（93.75） 70（87.50）滤泡状癌 5（6.25） 10（12.50）TNM分期 1.200 0.273 T1N0M0 57（71.25） 63（78.75）T2N0M0 23（28.75） 17（21.25）高血压 1.645 0.200是6（7.50） 11（13.75）否74（92.50） 69（86.25）糖尿病 0.879 0.349是4（5.00） 7（8.75）否76（95.00） 73（91.25）

纳入标准：（1）甲状腺癌患者的诊断标准参考《2016甲状腺癌NCCN指南中文版》中的标准；（2）病理学检查证实为甲状腺乳头状癌或滤泡状癌；（3）年龄19～59岁；（4）病灶直径最大≤2.0 cm；（5）患者均为单个肿瘤病灶，局限于一侧甲状腺叶中，患者未发生淋巴结及远处转移；（6）本研究方案与相关医学伦理学要求无相悖之处。排除标准：（1伴有其他部位原发性肿瘤；（2）伴有严重的其他系统疾病（急性心肌梗死、脑血管疾病）；（3）患者伴有甲状腺炎、其他类型的甲状腺疾病；（4）严重的心肺功能不全；（5）因其他疾病实施颈部手术。

1.2方法 开放手术组：全麻满意后患者取仰卧位，在胸骨上窝约两横指处行弧形切口，牵开患者颈阔肌后将颈白线切开，对患者甲状腺进行探查，对甲状腺上动静脉进行结扎，分离甲状腺下极对各分支血管切断结扎，将患侧甲状腺腺叶及峡部进行切除，全程显露喉返神经，标本送病理检查，确定甲状腺癌后开展患侧（或双侧）中央区淋巴结清扫术。

腔镜手术组：全麻满意后采用经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术，在患者胸骨正中两侧乳头连线的中点行10 mm横切口，钝性分离后置入10 mm Trocar和腔镜镜头，建立人工气腹后在患者左右乳晕上缘分别行5 mm操作孔，置入Trocar和手术器械。超声刀切开颈白线，牵开甲状腺带状肌群并探查甲状腺。超声刀切断甲状腺下静脉，暴露喉返神经，游离甲状腺后切断甲状腺中静脉，将甲状腺悬韧带离断并切断峡部。标本送病理检查，确定甲状腺癌后开展患侧（或双侧）中央区淋巴结清扫术。

1.3观察指标 对比两组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、术后引流时间、住院时间、清扫淋巴结数目；手术前后血清甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、术后患者48h疼痛程度（采用视觉模拟疼痛（VAS）评分法，满分10分、最低0分，评分越高患者的疼痛程度越严重）、手术并发症、患者术后对切口外观恢复满意度（采用百分制进行术后切口外观评价，患者根据主观满意程度进行判断，≥90分为满意、80～89分为较满意、70～79分为一般、<70分为不满意）。抽取患者空腹静脉血3 ml以离心半径15 cm、2 000 r/min离心30 min分离血清，全自动生化仪检测PTH和血钙水平，采用酶联免疫法测定患者血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）浓度，试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供。

1.4统计学处理 统计分析采用SPSS 21.0软件，两组血清PTH、血钙、CRP、TNF-α测定值计量资料采用（±s）表示，组间对比采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或WhitneyU检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的手术相关指标比较 TTE组的手术时间高于传统组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；TTE组患者的术中出血量、切口长度、术后引流量、术后引流时间、住院时间均低于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）；TTE组患者的清扫淋巴结数目与传统组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组甲状腺癌患者的手术相关指标比较（±s）

表2 两组甲状腺癌患者的手术相关指标比较（±s）

项目 TTE组（n=80） 传统组（n=80） t值 P值手术时间（min） 114.6±16.2 83.6±9.0 14.962 0.000术中出血量（ml） 48.6±14.0 89.2±18.3 -15.760 0.000切口长度（cm） 2.49±0.78 7.20±1.84 -21.080 0.000术后引流量（mL） 87.6±18.4 113.0±28.7 -6.664 0.000术后引流时间（d） 1.93±0.56 2.45±0.80 -4.763 0.000住院时间（d） 4.48±1.28 6.20±1.61 -7.480 0.000清扫淋巴结数目（个） 2.73±0.70 2.90±0.76 -1.472 0.143

2.2两组患者的实验室指标比较 术前，TTE组和传统组患者的血清PTH、血钙、CRP、TNF-α测定值比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）；术后48h，TTE组CRP、TNF-α测定值低于传统组，血清PTH、血钙高于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组甲状腺癌患者的实验室指标比较（±s）

表3 两组甲状腺癌患者的实验室指标比较（±s）

组别 例数 CRP（mg/L）术前 术后48 h TTE组 80 3.10±0.95 11.38±2.85传统组 80 3.24±1.10 15.61±4.30 t值 -0.862 -7.334 P值 0.390 0.000 TNF-α（pg/ml）术前4.63±1.82 4.81±1.77-0.634 0.527 PTH（pg/ml） 血钙（mmol/L）术后48h 术前 术后48 h 术前 术后48 h 17.30±4.41 47.41±8.30 27.48±6.61 2.29±0.10 2.16±0.08 28.51±6.39 45.58±7.57 24.51±6.00 2.31±0.11 2.07±0.10-12.914 1.457 2.976 -1.203 6.286 0.000 0.147 0.003 0.231 0.000

2.3两组患者术后VAS评分比较 在术后4 h～术后48 h，TTE组患者的VAS评分均低于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间VAS评分比较（分，±s）

表4 两组患者术后不同时间VAS评分比较（分，±s）

组别 例数 术后4 h 术后8 h 术后24 h 术后48 h TTE组 80 3.18±0.95 3.42±1.03 2.67±0.81 1.95±0.67传统组 80 3.71±1.02 4.03±1.26 3.32±0.95 2.24±0.73 t值 -3.401 -3.353 -4.657 -2.618 P值 0.001 0.001 0.000 0.010

2.4两组患者手术并发症率比较 TTE组患者声音嘶哑2例、低钙血症1例，并发症率3.75%；传统组声音嘶哑5例、低钙血症3例、切口感染2例，并发症率12.50%；TTE组低于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.5两组患者外观满意度比较 术后3个月，TTE组患者对手术切口满意率71.25%、较满意17.50%、一般11.25%，传统组患者对手术切口满意率52.50%、较满意28.75%、一般15.0%、不满意率3.75%，TTE组患者对外观的满意度高于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，发病率占所有恶性肿瘤1%，好发于女性，早期以颈部缓慢增长肿物为特征，因此临床体征并不明显，晚期形成压迫与侵犯会导致吞咽困难难、发音异常等情况，对患者身心健康产生严重的影响［3-4］。研究发现恶性肿瘤会出现自主性生长、逃避人体免疫攻击以及浸润转移等特性，肿瘤属于复杂的生长失去控制“新生器官”，人体的内环境保持稳态状况则可以抑制肿瘤发生，但当出现组织内环境稳态失衡就会促进恶性肿瘤表型出现［5-6］。目前临床治疗甲状腺癌唯一的根治方法是采取手术切除，常规的手术方法是采取开放性手术切除，但是会遗留有较大的颈部瘢痕，这对于年轻女性会影响外貌，患者产生心理负担，影响了治疗的开展，患者常难以接受［7-8］。

随着外科治疗技术的飞速发展微创外科在临床广泛应用，微创技术的实施利用腔镜治疗可以缩小了手术切口，一方面由于不需要将颈部皮肤和颈阔肌进行切开，因此颈阔肌下分离的空间较小，患者创口很小，术后不会出现颈部不适感［9］；另一方面切口瘢痕很小，美容效果更好，在女性患者中使用不会产生心理上的创伤，因此更容易被女性患者接受［10］；此外腔镜手术治疗主要是在人体颈部和胸部浅深筋膜之间建立手术操作间隙，这两层组织之间属于疏松的结缔组织，因此便于分离与推进手术，对患者造成的创伤轻微，同时手术过程中利用腔镜可以方便医师对喉返神经和甲状旁腺的区分，进一步提升了手术操作的安全性［11-12］。虽然腔镜手术优势显著，但是也存在一定的缺陷，一方面腔镜甲状腺癌手术的手术时间以及术后恢复延长，增加患者经济负担，另一方面手术适应证选择较为局限，尤其是清扫淋巴结极为复杂，因此一般临床主要局限于术前无淋巴结转移的病例［13］。

开展TET治疗时应注意：一是直径≤4 cm、术前无淋巴结转移早期分化型甲状腺癌可采用腔镜切除，腔镜甲状腺癌手术中央区淋巴结清扫能够获得与开放手术相同的效果；二是腔镜甲状腺癌手术虽然优势显著，但是存在广泛颈淋巴结转移患者应谨慎选择。手术过程中对于肿物较大患者可以采用丝线将舌骨下进去牵拉暴露肿物，同时术中要注意对喉返神经保护，较小单发肿物则无需将喉返神经暴露，尽可能贴近肿物操作避免损伤喉返神经，肿物较大则应暴露喉返神经，在处理甲状腺下血管要原理喉返神经避免损伤［14］。研究显示TET手术一方面可以减轻炎症信号通路激活过程，降低体内炎症因子释放程度，另一方面可以提升肿瘤切除能力，避免血管内皮细胞被激活增加血管内皮形成因子合成与释放，这和本研究结果相似［15］。

本研究发现，TTE组的手术时间长，说明手术更为复杂，但是TTE组患者的术中出血量、切口长度、术后引流量、术后引流时间、住院时间均低于传统组，提示TTE治疗甲状腺癌有助于术后患者恢复，切口更为美观。术后48 h TTE组CRP、TNF-α测定值低于传统组，TTE组患者的血清PTH、血钙高于传统组，提示TTE治疗甲状腺癌有助于维持患者体内PTH和血钙稳定，减轻患者体内炎症应激程度。术后TTE组患者的VAS评分均低于传统组，提示TTE治疗甲状腺癌对患者造成的疼痛伤害更小。TTE组患者的并发症率低于传统组，提示TTE治疗甲状腺癌能够减少手术并发症发生，考虑同术中应用超声刀和腔镜器械可以让医生视野更清晰，对患者造成的创伤更小有关。

本研究证实了腔镜甲状腺癌手术具有切口小、术中出血量少及美容效果好的优点。通过探讨腔镜甲状腺癌根治术的可行性，并探讨相关手术技巧及并发症的防治，旨在提高手术效果及减少术后并发症的发生，为临床治疗提供参考。但是由于腔镜手术学习曲线长，手术技巧掌握不容易，因此还需进一步扩充样本量深入分析论证。

综上所述，TTE治疗分化型甲状腺癌与传统手术比较，具有创伤程度小、对甲状旁腺功能影响小、术后疼痛程度轻、患者对外观满意度的优势。