中老年人群脑卒中风险评估及其危险因素相关性分析

冯 慧，王晓光，赵 华，余 洋，夏 征，唐宽平，李树丽，郝春艳，李 芳

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等特点，已成为我国居民死亡和疾病负担的首要病因，并且患病率以大约8.3%年增长率继续上升，因此，加强脑卒中防控刻不容缓［1］。国内外研究表明，引起脑卒中的主要危险因素是可防可控的，关键是积极开展早期筛查、评估脑卒中高危人群，早期进行危险因素综合干预［2-3］。风险评估已成为脑卒中一级预防的重要内容和手段，中国脑血管病一级预防指南（2015）推荐使用经过国人验证的脑血管血流动力学积分（CVHAS）评估工具进行脑卒中风险评估，从目标人群中筛查出首发脑卒中高危人群［4］。CVHAS工具是使用脑血管功能检测仪，分别为动脉压力传感探头和多普勒超声探头检测左右侧颈总动脉功能指标，仪器的内置软件对各项指标自动计算生成积分，理想状态为100分，截断点为75分，＜75分为脑血管功能积分值异常，分值越低，脑血管功能损害越严重，卒中风险越高。CVHAS评估工具直接判断卒中风险情况，是一种无创、简单、快速的脑卒中风险评估手段，该工具模型对国人脑卒中发病风险具有良好的预警效能［5］。本研究采用CVHAS评估工具，对社区45岁以上中老年人群首发脑卒中风险进行评估，并对危险因素暴露水平进行相关性分析，为脑卒中高危人群的早期预警和干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年2～2019年12月在解放军总医院京中医疗区旃坛寺门诊部完成健康体检并行CVHAS检测的中老年人群1 580例，平均（56.5±13.3）岁，其中，男性960例，女性620例。入选标准：（1）年龄≥45岁，按照世界卫生组织（WHO）标准，45～64岁为中年，≥65岁为老年；（2）能配合完成资料采集和各项检查；（3）脑卒中危险因素指标采集全面完整。排除标准：（1）既往有脑卒中和其他脑血管病史，脑CT或MRI检查有脑卒中病变；（2）有严重心、肺、肝、肾等疾病史；（3）有恶性肿瘤及其他慢性消耗性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集 所有对象填写个人基本信息（包括姓名、年龄、性别、电话）和健康自测问卷信息（包括吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、脑卒中病史、脑卒中家族史等）。诊断标准：（1）吸烟：按照世界卫生组织（WHO）（1984）关于吸烟标准化定义［6］；（2）饮酒：定义为平均每天饮白酒≥50 g或相当于50 g白酒酒精含量的其他酒类［7］；（3）高血压：按照中国高血压基层管理指南（2014年修订版）定义［8］；（4）糖尿病：按照中国2型糖尿病防治指南（2013年版）定义［9］；（5）脑卒中家族史：为一级亲属中有脑卒中病史者。

1.2.2 脑血管血流动力学积分（CVHAS）值测定采用上海神州高特医疗设备有限公司GT-3 000型脑血管功能检测仪，由经验丰富的技师操作，根据仪器内置软件自动计算CVHAS值［5］。CVHAS值范围为0～100分，最佳截断点为75分，＜75分时定义为CVHAS异常或脑卒中高危，积分值越低脑卒中的发病风险越高［5］。

1.2.3 生化指标测定 清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，离心留取血清，采用日立7600-020全自动生化分析仪，按照说明书要求测定空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、尿酸（UA）、循环酶法测定同型半胱氨酸（Hcy）。

1.2.4 身高、体重、血压、腰围、体脂的测定 采用标准体重秤测量身高（m）、体重（kg），自动计算体质量指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）。血压测定采用OMRON HBP-9021型上臂式自动电子血压计，测量2次，每次间隔1 min，取2次平均值。腰围（WC）以腋中线与肋弓下缘最低点与髂嵴上缘最高点连线的中间点处水平周径（cm）。体脂含量［BF（%）］采用生物电阻抗分析法（日本TANITA公司，TBF300A体脂测量仪）测定，研究对象排空大小便，重复测量2次，取平均值。

1.2.5 肱踝脉搏波传导速度（baPWV）测定 采用欧姆龙BP-203RPEⅢ网络化动脉硬化检测仪，仪器自动分析输出baPWV值，重复测量2次，取左右两侧高值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行统计分析处理。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用组间t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。两变量间相互依存关系采用偏相关分析。采用多因素logistic回归分析CVHAS值与脑卒中危险因素的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别、不同年龄段中老年人群CVHAS值和脑卒中高危人群比例 本研究入选中老年人群总体平均CVHAS值为（80.3±9.2）分，其中男性为（79.1±9.4）分，低于女性（82.3±8.5）分；总体脑卒中高危人群比例为28.5%（450/1 580），其中男性为29.7%（285/960），高于女性26.6%（165/620），差异有统计学意义（P＜0.05）。45～54岁、55～64岁、65～74岁、≥75岁各年龄组人群比较，随着年龄的增长，男性和女性CVHAS值均呈下降趋势（F男性=18.47，F女性=13.78，P＜0.01），而脑卒中高危人群比例呈增高趋势，差异均有统计学意义（χ2男性=114.57，χ2女性=72.58，P=0.001）。45～54岁、55～64岁年龄组男性CVHAS值低于女性，而脑卒中高危人群比例高于女性，差异均有统计学意义（P＜0.05）。65～74岁、≥75岁年龄组男性与女性组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同性别、不同年龄段中老年人群CVHAS值和脑卒中高危人群比例［例（%），±s］

表1 不同性别、不同年龄段中老年人群CVHAS值和脑卒中高危人群比例［例（%），±s］

注：CVHAS：脑血管血流动力学积分；与同年龄段男性比较a P＜0.05

年龄（岁） 男性 女性 总体例数 CVHAS 高危人群 例数 CVHAS 高危人群 例数 CVHAS 高危人群45～54岁 384 84.1±9.8 76（19.8） 248 87.1±8.7a 37（14.9）a 632 85.3±9.4 113（17.9）55～64岁 288 79.2±7.9 73（25.3） 186 82.3±7.9a 42（22.6）a 474 81.2±8.3 115（24.3）65～74岁 192 74.4±9.3 76（39.6） 124 76.4±9.1 48（38.7） 316 74.9±8.9 124（39.2）≥75岁 96 68.3±9.7 60（62.5） 62 70.5±8.8 38（61.3） 158 69.4±8.6 98（62.0）合计 960 79.1±9.4 285（29.7） 620 82.3±8.5a 165（26.6）a 1580 80.3±9.2 450（28.5）F（χ2）值 18.47 （114.57） 13.78 （72.58） 15.47 （104.57）P值 ＜0.01 0.001 ＜0.01 0.001 ＜0.01 0.001

2.2 脑卒中高危组和低危组间危险因素比较 根据CVHAS值将研究对象分为脑卒中高危组（＜75分）和脑卒中低危组（≥75分）。高危组年龄、男性比例、吸烟史、高血压史、糖尿病史、WC、BF、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、TC、LDL-C、FPG、Hcy、baPWV水平均高于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组饮酒史、脑卒中家族史以及BMI、HDL-C、TG、UA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 脑卒中高危组和低危组间危险因素比较［例（%），±s］

表2 脑卒中高危组和低危组间危险因素比较［例（%），±s］

注：BMI：体质量指数；WC：腰围；BF：体脂含量；SBP：收缩压；DBP：舒张压；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；FPG：空腹血糖；UA：尿酸；Hcy：同型半胱氨酸；baPWV：肱踝脉搏波传导速度

危险因素 脑卒中高危组（n=450）年龄（岁） 62.1±15.5男性 285（63.3）吸烟史 166（36.9）饮酒史 125（27.8）高血压病史 181（40.2）糖尿病史 81（18.0）脑卒中家族史 67（14.9）BMI（kg/m2） 25.8±2.7 WC（cm） 88.3±10.3 BF（%） 27.2±3.7 SBP（mmHg） 139.8±18.9 DBP（mmHg） 87.6±12.6 TC（mmol/L） 5.6±1.3 LDL-C（mmol/L） 3.6±0.9 HDL-C（mmol/L） 1.2±0.4 TG（mmol/L） 1.7±0.6 FPG（mmol/L） 6.5±1.3 UA（μmol/L） 393.5±101.4 Hcy（μmol/L） 15.5±5.9 baPWV（cm/s） 1619.8±248.2脑卒中低危组（n=1130）52.2±12.4 675（59.7）233（20.6）294（26.0）204（18.1）101（8.9）170（15.0）25.7±2.2 85.4±9.3 24.3±3.2 124.4±13.9 80.3±10.7 4.9±0.9 2.8±0.9 1.3±0.4 1.7±0.5 5.6±1.2 390.8±105.3 10.8±4.9 1318.2±298.3 t/χ2值 P值7.216 0.001 45.251 ＜0.05 67.248 0.001 4.361 ＞0.05 75.321 0.001 46.351 ＜0.05 5.751 ＞0.05 0.535 ＞0.05 3.543 0.001 4.385 0.001 5.316 0.001 4.894 0.001 4.747 0.001 4.459 0.001 1.053 ＞0.05 0.578 ＞0.05 2.689 0.012 0.852 0.248 4.521 0.001 4.589 0.001

2.3 CVHAS值与脑卒中危险因素的单因素相关性分析 结果显示，CVHAS值与年龄、WC、BF、SBP、DBP、TC、LDL-C、FPG、Hcy、baPWV呈负相关（P＜0.01），与BMI、HDL-C、TG、UA无显著相关（P＞0.05），见表3。

表3 CVHAS值与脑卒中危险因素的相关性分析

2.4 对CVHAS值影响的多因素logistic回归分析以 年 龄、BMI、WC、BF、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、UA、Hcy、baPWV为连续自变量，以有无吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、卒中家族史为二分类自变量，以CVHAS值≥75分和＜75分为因变量，采用非条件logistic多因素回归分析CVHAS值与脑卒中危险因素的相关性。结果显示，被筛选进入回归方程的脑卒中危险因素分别为年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、BF、SBP、DBP、LDL-C、FPG、Hcy、baPWV，均是CVHAS异常的独立危险因素（P＜0.01）。见表4。

表4 CVHAS值异常与脑卒中危险因素的logistic回归分析

3 讨论

脑卒中一旦发生，能完全恢复的患者极少，因此最佳策略是重视发病前的一级预防，积极开展脑卒中风险评估，早期筛查出脑卒中高危人群，早期干预控制相关的危险因素，减少脑卒中的发病率。本研究采用黄久仪等［10］建立的脑血管血流动力学积分（CVHAS）评估工具对中老年人进行脑卒中发病风险评估。本研究结果显示，脑卒中高危人群总检出率达28.5%（450/1 580），与王艳等［11］对≥40岁［平均（56.24±11.44）岁］的上海市奉贤区常住人口脑卒中高危人群检出率29.43%结果基本一致，表明中老年人群中脑卒中高危人群的比例较高，应尽早开展危险因素干预。本研究将人群分为45～54岁、55～64岁、65～74岁、≥75岁4个年龄段进行比较，结果显示，随着年龄的增长，CVHAS值逐渐降低，而高危人群的比例逐渐升高，男性和女性均呈现类似的趋势，表明年龄是脑卒中不可改变的危险因素。进一步结果分析显示，45～54岁、55～64岁男性高危人群比例高于同年龄段女性，而65～74岁、≥75岁年龄段男性与女性之间差异无显著性意义（P＞0.05），提示脑卒中风险存在性别差异，但这种差异在女性更年期后基本消失了，分析原因可能与雌激素对动脉的保护作用有关，女性更年期后卵巢功能衰退致雌激素下降，导致血脂、血压增高，促进动脉粥样硬化形成，增加脑卒中风险［12］。

本研究比较了脑卒中高危人群和低危人群危险因素暴露水平，结果表明，除年龄、性别外，吸烟、高血压、糖尿病、高LDL-C、腹型肥胖、高Hcy、高baPWV等危险因素与脑卒中风险增加有关，而BMI、HDL-C、TG、UA水平和饮酒、脑卒中家族史与脑卒中发病风险无密切相关。

肥胖增加脑卒中发病风险，尤其是腹型肥胖和体脂含量增加与脑卒中发病风险密切相关。在评估肥胖多种指标中，BF是测量体内脂肪含量直接指标，WC是评估腹型肥胖的直接指标，BMI并不能区别脂肪与肌肉的质量，与BF和WC比较，BMI评估肥胖的价值受到质疑［13］。本研究采用BMI、WC、BF三个指标评估肥胖与脑卒中风险相关性，结果也显示WC和BF增高与脑卒中风险密切相关，BMI与脑卒中风险无明显相关，提示在评估脑卒中风险时采用WC、BF指标更敏感。血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素之一，多数研究发现TC、LDL-C与缺血性脑卒中呈正相关，HDL-C与脑卒中风险呈负相关，TG与脑卒中风险关系尚不明确［2］。Freiberg等［14］研究表明TG轻度升高与脑卒中风险无密切相关，但非空腹TG≥5 mmol/L与脑卒中风险增加相关。本研究结果提示TG与脑卒中风险无明确相关，可能与本研究人群TG水平普遍低于2.6 mmol/L、差异性小有关。

血UA水平与脑卒中风险的相关性目前尚未确定，Kim等［15］Meta分析结果显示血UA水平升高是脑卒中的独立危险因素；但Chamorro等［16］研究显示血清UA水平≥420μmol/L与急性卒中发病呈正相关性，＜360μmol/L与急性卒中发病负呈相关性，360～420μmol/L与急性卒中发病无明确相关性。本研究结果显示血UA水平与脑卒中风险无明确相关性，分析发现本研究人群中血UA水平大多处于360～420μmol/L之间，与Chamorro等［16］研究结果相一致。表明血UA>420μmol/L是脑卒中危险因素。血清Hcy升高损害血管内皮细胞，促进血小板聚集，刺激血管平滑肌细胞增殖，诱发动脉粥样硬化，是近年来新发现的脑卒中独立危险因素［17］。本研究结果显示，Hcy水平与脑卒中风险密切相关。因此，脑卒中高危人群应检查Hcy水平，并进行针对性干预，国内的研究发现，对高Hcy型高血压患者给予叶酸联合依那普利干预组脑卒中的发病率显著降低［18］。baPWV检测可评估全身动脉僵硬度，是反映早期动脉粥样硬化功能性变化的常用指标，Kim等［19］研究发现在急性卒中患者中baPWV与脑卒中发病风险存在密切关系。本研究结果表明baPWV与CVHAS值呈负相关性，是脑卒中发病风险独立预测因子。因此，对脑卒中高危人群可进行baPWV和CVHAS检查，结果准确性可能更好。

综上所述，脑血流动力学异常是介于多重危险因素暴露与脑卒中临床事件之间的一种高危亚临床状态，CVHAS检测可以发现脑血流动力学异常，是敏感的脑卒中高危人群的筛查手段。因此，对中老年人群应用无创、简便的CVHAS检测，开展脑卒中危险的评估、筛查，早期识别脑卒中高危个体并进行早期干预，对降低脑卒中发病率和死亡率具有非常重要的实用意义。