互联网医疗更好地满足慢病患者就医需求的分析和思考

■ 袁 吉 肖煜吟 施贞夙 刘潇潇 李国红

目前，互联网医疗服务方兴未艾，2018年国务院出台《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》，国家卫生健康委也随后颁布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》等多项文件，为互联网医疗行业指明前进方向。有报告显示，截至2019年末，我国已建成的互联网医院数达到294家，问诊量约为2.7亿次，互联网医疗的发展取得了一定的成绩[1]。但还有一些方面亟需改善，比如缺乏相关法律规定、服务监管不到位、定价缺乏统一标准、纳入医保报销存在困难、线上购药尚不完善等[2]。

2020年，受新冠肺炎疫情的影响，有些医院科室暂不开放或减少开放时间，对医院而言自身收入减少，对于中老年慢病患者而言，原有的就医秩序被打乱，影响尤甚，他们需要定期前往医院就诊配药，然而去医院会面临感染新冠肺炎的风险，不去医院则自身慢病无法得到有效控制[3]，再加上医院是疫情防控的重点场所，慢病患者的就诊流程变得更为复杂，就医体验下降[4]。在线下就医不能很好满足患者就医需求的情况下，互联网医疗的发展迎来了特殊契机[5]。国家卫生健康委印发通知，要求各地医疗机构在疫情期间大力拓展线上医疗服务[6]，报告显示开展互联网诊疗的公立医院数量在疫情期间猛增，相比2019年增长了17倍[7]。

由于互联网医疗发展时间较短，服务的供给还来不及完全改善，而且需方角度专门针对中老年慢病患者的研究较少。因此，本研究旨在通过调查上海市中老年慢病患者对互联网医疗的使用意愿及影响因素，提出增强需方使用意愿的可行办法，并对供方如何更好地开展互联网医疗提出相应的建议，以更好地满足慢病患者的就医需求，为互联网医疗的发展提供依据，为未来新的突发公共卫生事件发生时解决患者的就医问题提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查问卷

根据研究目的，查阅大量国内外互联网医疗的相关文献，初步设计出问卷后，结合相关专家提出的意见最终确定问卷。问卷内容主要包括两部分，一是调查患者的基本人口学信息，如性别、年龄、居住地、文化程度、家庭收入、患有慢病种数；二是调查患者对互联网医疗的使用意愿、知晓度、诊疗效果评价、智能设备使用的熟练度、自身工作生活受到新冠肺炎影响的程度。

1.2 调查对象

在上海市的中心城区和郊区各选择1家医疗机构，采用方便抽样的方法，对其门诊患者实施问卷调查。纳入标准：年龄45岁及以上；患有一种或多种慢病；思维清晰，意识正常；愿意配合问卷调查。排除标准：有严重心理疾病、精神障碍、认知障碍；有严重视力障碍；患有癌症。问卷调查为现场调查，调查人员均经过专业培训，现场与患者一对一指导填写并回收，以此保证数据质量。问卷发放256份，回收有效问卷250份，有效回收率97.7%。

1.3 统计学方法

将问卷资料统一编码，使用Epidata 3.1双重录入数据。使用SPSS 22.0对数据进行描述性统计分析、卡方检验、多因素Logistic回归分析，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 慢病患者的基本情况

250名有效调查对象中，男性107人，女性143人；45～64岁的占35.6%，65岁以上的老年人占64.4%；中心城区居民占60.4%，郊区居民占39.6%；文化程度主要是初高中及以下为主，占75.6%；家庭年收入集中在10万元以上，占41.2%；患有慢病的种数主要是1种和2种，分别占39.6%和34.8%。

2.2 慢病患者对互联网医疗的评价情况

在2 5 0名中老年慢病患者中，愿意使用互联网医疗的有1 8 0人（72.0%），了解互联网医疗的仅有78人（31.2%），有116人（46.4%）认为互联网医疗的诊疗效果较差，有87人（34.8%）使用智能设备有困难，而在自身工作生活受到新冠肺炎疫情的影响程度方面，有115人（46.0%）表示影响较大。

2.3 互联网医疗使用意愿的影响因素分析

采用卡方检验进行单因素分析，发现男性比女性更愿意使用互联网医疗(χ2=3.926，P=0.048)，中年人比老年人使用意愿更强(χ2=5.429，P=0.020)，家庭收入高的人比收入低的人使用意愿更强(χ2=6.546，P=0.038)，了解互联网医疗（χ2=12.958，P＜0.001）、认为互联网医疗诊疗效果较好（χ2=30.398，P＜0.001）、智能设备使用较熟练（χ2=18.742，P＜0.001）、受新冠肺炎疫情影响较大的患者（χ2=4.141，P=0.042）更愿意使用互联网医疗。而居住地（χ2=0.245，P=0.620）、文化程度（χ2=1.020，P=0.312）、患有慢病种数（χ2=1.113，P=0.573）不同的人，在互联网医疗使用意愿方面的差异则无统计学意义。

然后将是否愿意使用互联网医疗作为因变量(不愿意赋值为0，愿意赋值为1)，将单因素分析结果表明是影响因素的变量纳入自变量，采用多因素Logistic回归进行分析，选择基于最大似然估计的向前逐步回归法。模型系数的Omnibus检验表明模型总体有统计学意义（χ2=54.596，P＜0.001），H L检验表明模型拟合优度较好（χ2=2.490，P=0.870），模型预测准确率为78.4%。回归结果表明中老年慢病患者对互联网医疗的知晓度、诊疗效果评价、智能设备使用的熟练度是互联网医疗使用意愿的重要影响因素。相比于对互联网医疗陌生的人，了解的人愿意使用互联网医疗的比例是其2.808倍；诊疗效果评价较好的人，愿意使用互联网医疗的比例是评价较差的4.838倍；可以较熟练使用智能设备的人，愿意使用互联网医疗的比例是操作有困难的3.164倍。详见表1。

表1 互联网医疗使用意愿的影响因素分析

3 讨论及建议

3.1 提升慢病患者的使用意愿

想要通过线上问诊的方式解决患者的就医需求，首先需要让患者愿意去使用互联网医疗。本研究结果表明中老年慢病患者愿意使用互联网医疗的比例为72.0%，过往有调查显示老年患者对线上医疗的使用意愿很低，满分为5分的情况下仅得2.16分[8]，推测产生差异的原因是此次调查对象受到新冠肺炎疫情的影响，将就医需求从线下转移到线上，由此对互联网医疗的使用意愿变高。此次调查结果显示受新冠肺炎影响较大的人更愿意使用互联网医疗，也印证了这一点。此外，本研究表明男性对互联网医疗的接受度比女性高，与某项以老年患者为调查对象的结果一致[9]，而年龄较小、家庭收入较高的人使用意愿更强，以往有研究同样表明了这一点[10]。有针对全年龄段人群的调查显示文化程度会影响到互联网医疗的使用意愿[11]。本研究发现对于中老年人而言，文化程度并不是影响因素，这是因为中老年人的文化程度普遍偏低。为了提高中老年慢病患者对互联网医疗的接受度，让更多的人可以享受到这一方便快捷的医疗服务，本研究提出以下建议。

3.1.1 扩大宣传力度，提高患者知晓度。互联网医疗作为新兴事物，宣传工作尚不到位，有68.8%的中老年慢病患者并不了解互联网医疗，这与其他研究结果相近[12]。患者不清楚互联网医疗在节省通勤和候诊时间、节省交通费和误工费、改善就医流程和就医体验等方面的优势，便会降低其使用意愿。政府相关部门与医疗机构应扩大宣传力度，丰富宣传渠道，充分发挥互联网、电视、广播、报刊等媒体的线上宣传作用，同时在医疗机构内部张贴海报、发放手册，依托健康教育讲座、免费义诊等线下活动进行宣传，线上线下共同助力互联网医疗知识的普及。此外，宣传工作要重点面向基层，可以通过社区签约的家庭医生向患者推广，有效解答患者对互联网医疗的疑问，消除患者对新技术的顾虑，提高知晓度，进而加强互联网医疗对中老年患者的吸引力。

3.1.2 提升诊疗水平，增强患者信任度。在此次调查活动中，有46.4%的患者认为互联网医疗的服务水平偏差，这种对诊疗效果的担忧，会严重削弱患者对互联网医疗的接受度。究其原因，是患者更希望与医生进行面对面的沟通交流，担心通过网上问诊，医生无法清楚地了解自身状况而做出错误诊断，造成病情的延误和加重[13]。因此，一方面需要不断优化视频通话、问诊APP、可穿戴设备等软硬件设备，提升技术水平；另一方面考虑到医生的职称声誉是患者就医选择的重要影响因素[14]，需要邀请医学专家来参与互联网医疗，提供优质的医疗服务，提升诊疗水平。长此以往便可以在患者心中建立信任，打造口碑效应，患者使用互联网医疗的意愿自然会随之不断攀升。

3.1.3 简化操作难度，解决患者后顾之忧。本研究结果显示有34.8%的中老年患者对于智能设备的使用存在困难，这也是互联网医疗推广面临的难题之一。中老年人由于身体机能的老化和学习认知能力的衰退，很难去学习和适应互联网医疗的操作，这便需要互联网医疗的提供方主动去简化操作步骤，降低操作难度，贴合中老年人的使用习惯，优化产品设计。比如提供操作演示、避免繁琐功能、界面简洁直观、减少专业词汇、字号调节变大、视频图片清晰、配备语音智能助手等，使患者通过手机APP轻松实现网上问诊，解决患者对操作方面的担忧，从而使更多的人愿意选择互联网医疗服务。

3.2 完善互联网医疗服务的供给

增强需方的使用意愿，让更多的患者使用互联网医疗只是增加了患者看病的选择性，要想真正满足患者的就医需求，还有赖于供方完善互联网医疗服务的供给。鉴于目前互联网医疗在法律监管、医保报销、线上购药等方面的不足[2]，本文对完善互联网医疗服务的供给提出以下建议。

3.2.1 完善法律法规，加强服务监管。首先，并非任何疾病均可通过互联网医疗来诊治，需要相关法律法规来界定诊疗范围，比如将慢性病、常见病等纳入，循序渐进扩大病种，可以借鉴国外经验，对线上诊疗范围制定严格的准入与排除标准[15]。其次，需要规范网上就诊的流程，包括患者登录平台、网上挂号并付诊费，医生视频诊疗、填写病历并开具电子处方，患者支付费用、输入地址并等待药物配送，使整个流程高效有序。此外，还需完善相关规定以明确医疗责任的划分，判断责任属于医生本人、医疗机构、互联网医疗平台、药店的哪一方。不仅如此，互联网医疗需要实现电子病历、健康档案的互联互通与信息共享，这些医疗数据除了医患双方，还会涉及第三方平台，便更需相关部门加强监管，保护患者隐私和信息安全。

3.2.2 合理定价，纳入医保报销范围。本研究显示，高收入群体相比低收入群体更愿意使用互联网医疗，为了减轻收入水平对此的影响，便需要互联网医疗合理定价并纳入医保。考虑到互联网医疗尚未成为主流，建议现阶段的定价略低于线下同类型服务的价格，以价格优势吸引患者，之后逐步根据市场反馈实施动态调整。此外，目前已有上海、贵州、宁夏等地试点将互联网医疗相关费用纳入医保支付范围[16]，这仍需进一步推广。医保支付范围需包含诊查费和药品费，可不含药品配送费。报销比例可参照线下服务的标准，并且为了推广互联网医疗，可以在医保基金承受范围内适当提高报销比例。

3.2.3 医院、药店、物流三方合作，实现网上购药。疫情期间，有些医院已率先实行“线上问诊送药到家”[17]，医院开具电子处方，药房根据处方配药，物流公司将药品快递到患者家中，使患者足不出户便可得到所需药物，极大地改善了患者的健康水平，其他医疗机构可以借鉴效仿。此外，互联网购药目录需要不断扩大，尽量涵盖慢性病和常见病的治疗药物。并且为减少慢病患者的配药次数，可以延长处方用量至12周，保证患者服药的连续性。

3.2.4 依托线上平台，将慢病诊治延伸到健康管理。现有的互联网医疗监测手段，已然可以实时监测慢病患者的血压、血糖等医学指标，全程跟踪患者的疾病进展[18]。通过后台分析数据，制定个性化的慢病管理方案，在线上提供有针对性的建议，包括运动和饮食干预方面的注意事项、按时服药和监测健康的提醒等，帮助患者养成良好的健康习惯。此外，还需大力开展线上健康讲座，宣传保健知识，提升患者的健康素养，将慢病的诊治逐渐延伸到慢病的预防和健康管理上，提升健康水平。

3.3 线上与线下医疗服务相结合

互联网医疗虽然可以满足部分慢病患者的就诊需求，但并不是万全之策，某些患者可能出于种种原因，比如认知能力下降、对新兴技术持消极态度、没有智能手机、子女不在身边等，不愿意或者不会使用互联网医疗，不能因此忽视他们的健康诉求。此时线下工作便要随之开展，完善居民健康档案和家庭医生签约服务，通过家庭医生服务团队，在疫情期间主动对慢病患者进行电话随访或入户随访，体检、问诊、健康教育、协助送药上门、提供慢病管理建议和用药指导等，最大限度地解决患者的就医问题。此外，政府部门也应出台相关的政策与规定，在全力做好疫情防控工作的同时，关注到慢病患者的就医问题，构建疫情下新的就医秩序，线上线下相结合，急慢分治，引导患者根据自身病情需要合理选择线上或线下就医，这样不仅可以防控新冠病毒的传播感染，而且可以促进互联网医疗的发展，还可以有效满足慢病患者的就医需求，为未来新的重大突发公共卫生事件发生时解决患者的就医问题提供借鉴与经验。

4 小结

本研究立足于新冠疫情的特殊背景，调查中老年慢病患者这一群体对互联网医疗的使用意愿及其影响因素，提出互联网医疗用于满足慢病患者就医需求的相关建议与对策，具有一定的现实意义与参考价值。目前，中老年慢病患者对互联网医疗的使用意愿尚需提升，应进一步扩大宣传力度、提升诊疗水平、简化操作难度以激发需方的使用意愿，并且要从供方规范互联网医疗服务，完善法规、加强监管、合理定价、纳入医保、实现网上购药与线上健康管理等，线上线下相结合，共同满足慢病患者的就医需求。