湖北省公立医院医生感知患者信任现状及其与职业精神关系研究

■ 洪佳楠 陈 晶 杨秋霞 吴月苹

近年来，由于医患关系紧张的现实情况，医患信任逐渐成为国内外学者关注的热点问题。现有医患信任的研究大多采用患方视角，以患者信任度调查评价医患信任，探讨患者信任对疾病预后等患方行为以及治疗结果等的影响[1-3]。但要建立持久而稳定的医患关系，医生作为医疗服务的提供者，其自身诉求同样不容忽视。已有研究发现，医患双方对医患信任的认知存在差异，医生感知的患方信任度低于患者的实际信任度[4]。

在医疗卫生领域，聚焦于医生感知患者信任的研究较少，且目前国内未有学者进行医生感知信任对医生影响的实证研究。因此，本研究从医生角度出发，编制医生感知患者信任量表，立足于我国医患信任现状，探讨医患信任与职业态度、行为之间的关系，为改善医患信任和职业精神现状寻求途径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取湖北省内2所三级甲等公立医院开展调查。数据采集选用方便抽样方法，调查对象为内、外、妇、儿等科室的医生。共发放问卷190份，回收有效问卷175份，问卷有效回收率为92.1%。

1.2 研究工具

1.2.1 医生感知患者信任量表。医生感知患者信任量表在参考维克森林医师信任量表[5]的基础上，从技术水平、忠诚、关爱和综合信任4个维度设计10个条目。1～5分别为很少（0%～20%）、少数（2 0%～4 0%）、一半左右（40%～60%）、多数（60%～80%）、绝大多数（80%～10%）。反向题进行正向化计分处理。分数越高，表明医生感知的患者信任程度越高。

1.2.2 职业精神问卷。职业精神调查问卷采用本课题编制的既有问卷[6]，包含态度和行为2个方面。剔除与本研究无关的条目后，包含职业态度12个条目，职业行为9个条目。职业态度问卷每个条目从“完全不同意”到“非常同意”分别计1～4分，职业行为问卷每个条目从“从未”到“总是”分别计1～5分。反向题进行正向化计分处理。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 13对数据进行描述性统计、因子分析、方差分析、t检验和相关分析等。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在1 7 5个调查对象中，男性占62.9%；平均年龄（34.8±7.4）岁；学历以硕士及以下为主（79.4%）；职称主要集中在中级及以下（73.3%）；每周工作时间60～80 h占比最高（43.4%）；年薪主要集中在10万元及以下（60.5%）；具有正式编制的医师占43.4%。

2.2 医生感知患者信任量表因子分析

量表KMO值为0.811，Bartlett's检验χ2为251.42，P＜0.001，表明数据适合做因子分析。为改善模型的拟合指数，初步分析并经课题组讨论后，删除1个双重载荷的条目、1个异质条目、1个单独成维度的条目。最终抽取了2个特征根大于1的因子。根据条目含义，分别命名为技能因子和忠诚因子（表1）。医师感知信任总量表（7条目）及2个维度的Cronbach's α分别为0.729、0.715、0.554。

表1 医生感知医患信任量表因子分析

2.3 医生感知患者信任分析

医生感知患者信任的总均分及各维度均分分别为4.14±0.53、4.18±0.61、4.08±0.65。方差分析结果显示，医生对自身职业的喜爱程度越高（P＜0.05），对医院医疗纠纷处理制度积极性评价越高（P＜0.01），其感知医患信任的水平越高；就感知信任的两个维度来说，对自身职业喜爱程度越高的医生，感知的技能维度的信任也越高（P＜0.05）；对“药品零加成政策对医生有积极影响”（P＜0.05），“调整医疗服务价格政策对医生有积极影响”（P＜0.05）和“医院医疗纠纷处理机制完善”（P＜0.001）认同度不同的医生所感知的忠诚信任有差异。

2.4 医生职业态度现状

职业态度均分为3.71±0.30，12个条目中，医生赞同率高于90%的有9个。认可度最低的3条为条目7（82.3%）、条目4（83.4%）、条目11（85.1%），见表2。

表2 医生职业态度现状（n/%）

2.5 医生职业行为现状

医生职业行为均分为4.36±0.44，量表中所有负向条目的未发生率（从未）均大于65%，其中发生率（很少、有时、经常、总是）最高的是条目2（34.3%）、条目1（25.7%）、条目7（25.7%）。其余正向条目发生率均大于90%，见表3。

表3 医生职业行为现状（n/%）

2.6 医生感知患者信任与职业态度、职业行为之间的关系

将医生感知患者信任与职业态度、职业行为做Spearman相关分析，见表4。医生感知医患信任与职业态度(P＜0.01)、职业行为(P＜0.01)均成正相关。

表4 医生感知患者信任与职业态度、行为相关性分析

3 讨论

3.1 医生感知患者信任现状较好

本研究显示，医生感知患者信任较好，与既往研究结果一致[7]，提示近年来医患信任状况有所回升。一方面，新医改至今，药品零加成等政策环境对医生的逐利行为起到了有力的约束作用，医疗卫生事业向公益性回归，重塑了公共卫生价值取向，也为改善医患信任提供了制度依托。另一方面，医生感知信任在很大程度上受暴力伤医等负性事件的影响。正如中国医师协会2018年发布的《中国医师执业状况白皮书》[8]所显示，此前屡见不鲜的暴力伤医事件，其发生率及严重性正在下降。

此外，本研究显示，医生感知的技能信任高于忠诚信任，与一项三甲医院的既往研究结果[9]基本一致，但与二甲医院的既往研究结果[10]不同。这可能是由于三级医院集中了较多优质医疗资源，患者对医生技术的信任程度更高。但同时，三级医院医生工作量较大，患者就诊体验可能相对较差，医患沟通不充分，因此忠诚维度得分相对较低。在忠诚信任维度中，关于隐私信息的信任条目得分最低。新媒体时代，患者隐私泄露风险愈演愈烈[11]，导致患者不放心将私密信息如实告知医生。提示当前除了提高医生隐私保护意识外，医院还迫切需要对医生进行系统培训，将隐私保护融入医院细节服务中[12]，真正践行以患者为中心，从而提升患者信任。

3.2 医师职业喜爱程度、对医院管理制度评价越高，感知的总体信任水平越高

本研究结果显示，医师对职业喜爱程度越高，其感知的总体信任水平越高。当医生不喜欢自己的职业时，可能会引发职业倦怠[13]，诊疗时缺乏工作激情和同理心，医患信任下降是必然。因此，医院需要重视医生的情绪感受[14]，创造信任的内在推动力，例如开展职业价值观教育，提升职业认同等。本研究还发现，医生对医院医疗纠纷处理机制的完善度评价越高，其感知的患者信任越好。基于医疗行为的高风险性特征，医疗纠纷的发生存在一定的必然性。医疗处理机制不完善不公正，会造成医疗纠纷处理的片面和畸形，医生就可能采取风险规避医疗行为以实现自我保护[15]。因此，相关处理机制应在维护患者利益的基础上，维护医方的合法权益。同时，医疗机构可以开展法律普及，强化医生的纠纷意识，及时给予相应的法律援助[16]，消除医生的顾虑，为建立稳定高效的信任创造先决条件。

3.3 医生感知的忠诚信任受卫生政策积极性评价影响

本研究显示，同意药品零加成政策、调整医疗服务价格政策对自身有积极影响的医生，感知的忠诚信任较好。既往研究[17]也发现，政策制度是影响医患信任的重要因素。医疗活动的本质是一场博弈，卫生政策作为该过程的规则，在建立和维持医患信任中发挥着关键的引导作用。减轻患者就医的经济负担不能以压缩医生的正当收入为代价。只有当政策制度满足医生的心理预期时，才能使医方为了长远利益而抵制短期的机会主义行为的诱惑[18]，从根本上遏制医疗服务过程中的逐利现象，创造医疗诚信环境。

3.4 医生职业精神现状总体较好，其中医学人文精神仍有较大上升空间

本研究发现，医生职业态度较积极，其中患者利益至上等医学人文精神的认知度相比提高医疗技术的医学科学精神较低，这与既往研究结果[19-20]一致。具体来说，如实告知医疗不良事件、患者利益至上的认知和行为均有待提高；为患者保密与对患者一视同仁方面，则存在知行不一的情况，与既往研究结果[6]基本一致。我国职业精神研究已逐步成熟，目前当务之急是扎根于我国国情的同时，借鉴国外职业精神测评经验[21]，将医生职业精神研究的成果转化应用。提示医院强化职业精神考评路径，例如在医生考核中适当加大职业精神相关的指标比重，在职称晋升中将职业精神学习成效作为评价指标[22]，正向激励与反向约束协同将职业道德落实于诊疗行为。

3.5 医生感知医患信任与其职业精神相辅相成

本研究显示，医生感知患者信任与其职业态度、职业行为呈正相关。事实上，医患信任与职业精神是一种互为因果的双向关系。首先，医生所感知到的患方不信任，可能会加重医生的心理负担，引发医生的不公正感和受害者心理，导致医疗进入防卫性误区，干扰职业精神的树立。其次，职业精神作为对患者期望的回应，又对医患信任有着深刻的影响[23]。职业精神缺失会对医疗效果产生负面影响，引起患者的不满情绪，矛盾和冲突升级，最终又导致更大程度的医患不信任，形成职业精神退化与医患信任恶化的恶性循环[24]。医学作为一个专业共同体，从根本上解构信任危机需要各方共同努力，如通过改进制度，创造良好的执业环境，从根本上解决医患利益冲突问题[25]；普及医学知识，让患方了解自身的权利和义务，理解和尊重医生；加强医德医风建设，复兴职业精神，将医患关系重塑为更可靠的“信托”关系[26]，实现医患双赢。