持续性非卧床腹膜透析病人并发腹股沟疝的外科治疗

陈 涛， 徐 煜， 付学良， 袁志青， 花 荣

（上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科，上海 200127）

中国慢性肾脏病高发，每年因终末期肾病需透析治疗的新增和存量病人数量巨大。2020年在册透析病人达744 817例，预计2025年将增至874 373例[1]。与血液透析（hemodialysis,HD）相比，腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）中的持续性非卧床PD （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）具有保护残余肾功能、维持循环稳定和经济、易操作等优点，是肾脏替代治疗的一种重要方式。但长时间的大容量透析液留驻腹腔，会造成腹内压（intra-abdominal pressure,IAP）持续升高。因此，腹壁疝成为CAPD常见的并发症之一。国外报道此类腹壁疝中以脐疝最常见，国内则以腹股沟疝最多[2]。CAPD病人并发腹股沟疝后均应及时手术治疗，以防出现肠绞窄等致命并发症。本研究回顾性总结近年我院CAPD病人并发腹股沟疝外科治疗的临床资料和经验，探讨安全有效的外科治疗方案。

资料和方法

一、临床资料

2013年1月至2019年12月，我院收治CAPD病人共 792例，其中男 507例（64.1%），女285例（35.9%）。PD期间CAPD病人共发生腹股沟疝41例43侧。其中男34例（82.9%），女7例（17.1%）；直疝12侧，斜疝31侧，其中双侧腹股沟斜疝2例。肾脏原发疾病以慢性肾小球肾炎最常见，其次为糖尿病肾病、高血压性肾硬化、狼疮性肾病和多囊肾（见表1）。中华医学会疝与腹壁外科学组腹股沟疝分型（2003版，以下简称中华疝分型），Ⅰ型11侧，Ⅱ型30侧，Ⅲ型2侧（见表2），病人确诊腹股沟疝前接受PD时间为 （17.3±14.9）个月，PD液量为 （7.3±1.2）L。所有疝手术均为择期手术，由3位高年资疝专科医师实施。

表1 一般资料

表2 手术相关资料

二、方法

术前常规行手术部位CT扫描，并完成其他检查，评估透析及并发症治疗效果，排除手术禁忌。体质量指数（body mass index,BMI）＜24 kg/m2的病人36例，采用局部麻醉35例，1例双侧疝采用髂腹下+髂腹股沟神经阻滞麻醉；BMI≥24 kg/m2的病人5例，3例采用髂腹下+髂腹股沟神经阻滞麻醉，2例（含1例双侧疝）采用全身麻醉。术前30 min常规静脉滴注头孢呋辛0.75 g或氨曲南0.5 g预防感染，术后12 h加用一次。手术方式均为无张力补片修补。Ⅰ型和Ⅱ型共41侧，行平补片无张力Lichtenstein手术，其中17侧使用轻型ProGrip自固定补片 （美国柯惠），24侧使用轻型DynaMesh-PP补片（德国德迈）。Ⅲ型2侧行腹膜前修补术，使用UHS超普疝装置（美国强生）。直径＜3 cm的疝囊尽量避免切开，游离后仅在疝囊颈部高位双道结扎后回纳。疝囊破损或直径≥3 cm需切除者，用3-0或4-0的prolene线连续缝合确切关闭疝囊。术区严密止血，不放置引流。术后2 kg沙袋切口加压6 h。6 h后饮食，12 h后下床活动。术后病人均获随访并记录手术并发症、疝复发及病情转归情况。

三、统计学处理

使用SPSS22.0统计学软件。连续变量以均数±标准差（±s ）表示，行独立样本t检验。计数资料以率表示，计数二分类变量比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究CAPD发生腹股沟疝41例43侧，发病率为5.2%（41/792），均为可复性初发疝。病人平均年龄和BMI与全部PD病人相比，差异无统计学意义。接受透析的多囊肾病人6例，2例并发腹股沟疝，占三分之一（2/6），明显高于其他病因的发病率。开始PD到确诊疝的平均时间（17.3±14.9）个月，最短者仅PD 3 d。疝环直径（2.6±0.9）cm，疝分型见表2。手术平均时间（46.7±17.3）min。11侧切除或打开疝囊，均用prolene线连续缝合关闭。41例43侧手术共发生8例并发症，发生率19.5%。其中血清肿3例，2例经中药皮硝外敷治愈，1例穿刺引流后治愈。切口出血1例，为术后早期切口皮下血管活动性出血，床旁缝合后止血。切口感染1例，为切口皮肤电凝损伤坏死感染，清创后愈合。阴囊水肿2例，经垫高阴囊、40%硫酸镁溶液外敷后治愈。慢性疼痛1例，经疼痛科治疗缓解。41例中有39例CAPD维持至手术当天，PD完成放尽透析液6 h后接受手术。术后24 h改用自动化PD（automated，APD）作为过渡性透析治疗2周，每日维持10 h，透析液总量10 L，流量1 L/h。33例无手术并发症者，术后第3周恢复原CAPD方案治疗。8例出现并发症者，治愈后多于术后第4周起恢复CAPD。最晚1例为阴囊水肿病人，术后33 d恢复CAPD。2例多囊肾术前改为临时颈内静脉置管HD。原PD管保留，每3 d生理盐水20 mL冲管1次。其中1例因并发多囊肝，术后1个月改为永久性HD，另1例术后3周恢复CAPD。所有病人术前最后一次和术后1周复查血红蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血钾和血pH值差异均无统计学意义。本研究病人随访期（29.7±15.7）（2～65）个月，期间无复发和PD液渗漏。随访期间有1例狼疮性肾病病人术后17个月死于原发疾病。

讨 论

文献报道CAPD并发腹壁疝发病率可达3.6%～18.2%[2-4]。国内腹股沟疝发生占48.0%～67.5%[3]。发病后病人往往会因疼痛、腹股沟区肿胀、疝内容物嵌顿或绞窄，造成PD终止，甚至危及生命。因此，一旦确诊，均需及早手术。

临床上PD后短时间内就出现腹壁疝的情况并不鲜见。本研究病人最短的CAPD后3 d就出现腹股沟疝。文献报道5.5%～13.0%的PD病人治疗前就存在腹股沟疝[5-7]。因此决定实施CAPD前，对腹壁完整性进行评估尤为必要。笔者的经验是CAPD前常规对包括白线、脐孔、腹股沟区以及之前手术切口等在内的整个腹壁行超声检查。一旦发现有组织薄弱、缺损或已存在疝病，可通过CT平扫检查进一步明确。Sodo等[8]报道在开始PD前或留置PD管同时对存在的腹壁疝进行外科干预，取得很好效果。多数病人可继续采用既定的PD方案进行治疗。因腹壁条件无法接受PD者，可及时改用其他肾脏替代治疗方案。多囊肾特别是并发多囊肝的病人，由于腹腔容量减小，PD时IAP显著升高，增加发生腹壁疝的可能，所以不宜选择CAPD作为肾脏替代治疗的首选方案。一旦并发腹壁疝需手术，应改为HD治疗。

CAPD病人采用非卧位治疗，新发腹股沟疝易早期发现，因此本研究多为Ⅰ型和Ⅱ型（95.3%），仅2侧为Ⅲ型。由于大部分病人术后仍会延续CAPD，为避免造成新的腹壁薄弱和缺损，至今开放手术仍是大多数专科医师的首选手术方式。国内、外都有报道终末期肾病病人行腹腔镜腹膜前间隙补片疝修补术后，引起局部致密纤维瘢痕形成，导致后续肾移植手术时膀胱暴露和输尿管再植困难[9-10]。这也是目前腹腔镜手术无法全面开展的原因之一。

对于绝大多数BMI＜24 kg/m2的病人，局部浸润麻醉完全可满足单侧Lichtenstein手术的需求[11]。对于BMI≥24 kg/m2或双侧疝病人，有发生局部麻醉效果不佳或局部麻醉药过量可能，此时可通过B超定位，在腹横肌和腹内斜肌间隙对髂腹下和髂腹股沟神经进行阻滞麻醉，同样取得非常好的麻醉效果。本研究有1例双侧疝和3例肥胖病人在神经阻滞麻醉下顺利完成手术。全身麻醉对一些病情复杂的病人，是一种安全有效的麻醉方法[12]。本研究有2例肥胖病人分别并发双侧疝和Ⅲ型疝，最终由麻醉医师评估后采用全身麻醉接受手术。

本研究41侧轻型补片无张力Lichtenstein手术中，除1例因多囊肾和多囊肝术后改为HD，其余术后均恢复PD治疗，无透析相关并发症发生。随访期内未发现疝复发。手术疗效与文献报道一致[12-13]。这证明该术式对于CAPD病人，是一种安全有效的治疗腹股沟疝方式，特别是Ⅰ型和Ⅱ型疝的外科手术。对于Ⅲ型疝，笔者使用UHS超普疝装置行腹膜前修补术，也取得良好效果。但由于病例数较少，不具普遍意义。不过有文献报道类似的Kugel手术，在治疗CAPD病人并发疝环较大且腹股沟管后壁薄弱的腹股沟疝中取得令人满意的效果[11]。本研究手术相关并发症的发生率为18.6%，与文献报道的14.6%～25.0%相仿[13]，且轻微可控。主要原因是发病早期就接受手术，且手术由有经验的疝专科医师实施，从而确保手术疗效和安全性。

术后过渡性透析治疗至少需2周，其目的是在透析充分的前提下，确保切口正常愈合。目前尚无公认的标准方案。Twardowski等[14]的研究表明腹腔内每增加1 L PD液，IAP增加2.8 cmH2O。本研究临床资料显示，CAPD时腹腔内留存的透析液平均达（7.3±1.2）L。如术后早期即恢复全量CAPD，势必会因IAP剧烈升高增加手术失败的风险。以往常将CAPD改为临时颈内静脉置管HD作为过渡期透析方案，但颈内静脉HD通道会增加病人脓毒血症的发生率，延长住院时间，增加死亡率[15-16]。因此，现在已尽量避免将临时HD作为过渡期透析首选方案。

本研究39例病人采用APD作为术后过渡期的透析方案，取得了良好效果。APD通常在夜间睡眠时采用平仰卧位进行，可显著改善生活质量，使病人依从性较高[17]。与坐位及直立位相比，平仰卧位时液体容量对IAP的影响最小。研究显示平仰卧位腹腔内保留2 L液体时的IAP和空腹直立位IAP相当[14]。同时APD机可自动精准控制PD进液的总量和流量，在确保充分透析的前提下把IPA控制在最低水平。 Smietański等[18]和 Crabtree 等[19]回顾多项临床研究后分别提出类似的过渡期APD方案。即术后24～48 h开始过渡期APD治疗，维持2周，第1周每晚10个循环，每个循环1 L，第2周每晚10个循环，每个循环1.5 L，第3周恢复术前CAPD方案。

笔者综合文献报道的方案，结合本院的临床经验和指南建议[20]，采用过渡期APD方案：术前6 h完成最后一次CAPD，术后24 h开始过渡期APD治疗，每天PD液10 L维持10 h，每小时流量1 L。首次在白天进行以便于观察。如无异常，第2天起在夜间进行，连续治疗2周，第3周起恢复原CAPD。按上述方案，本研究所有病人术前与过渡期APD治疗后的主要实验室指标差异无统计学意义。未出现透析不充分、透析液渗漏和容量超负荷等情况。虽发生8例（18.6%）手术相关并发症，但都轻微可控，经处理并适当延长APD治疗后。最晚1例于术后33 d恢复CAPD。随访期内未出现疝复发。

需强调的是，合理的围术期处理对减少手术并发症发生尤为重要。术前6 h行CAPD和术后24 h起行APD，即可确保病人充分透析，在围术期维持稳定的内环境，又不影响手术操作，是围术期处理的关键因素。专业的术前病情评估、术式选择，既保证手术安全有效，又为麻醉评估和麻醉方式选择提供关键信息，从而以最大限度微创的方式完成手术，减少术后并发症的发生。

综上所述，本研究病人并发腹股沟疝的发生率为5.2%，其中Ⅰ型和Ⅱ型占95.3%。本研究提示CAPD病人置管前应常规行腹壁完整性检查，使用轻型平补片的无张力Lichtenstein开放手术疗效明确，并发症发生轻微可控，可作为首选术式。术中应尽量保持疝囊完整，以防术后出现透析液渗漏和感染。局部麻醉可满足绝大多数BMI正常病人的手术要求，必要时可采用神经阻滞麻醉和全身麻醉。APD是高效、安全的低流量和低IAP的PD方法，可替代临时中心静脉插管HD，成为CAPD并发腹股沟疝病人术后过渡性透析治疗的首选方式。