Halsted术式在急诊疝修补中的应用体会

李绍春， 李绍杰， 黄 磊， 蔡 昭， 孟云潇， 唐健雄

（复旦大学附属华东医院普通外科，上海 200040）

嵌顿疝占所有腹股沟疝修补手术的5%～15%[1]。传统疝修补术为疝外科医师必备的基本技能，其在病情多变的急诊疝修补术中仍发挥重要作用，其中Halsted术式一直以独特的腹股沟管后壁修补技术被外科医师所熟知，但关于其研究的报道相对较少。本研究回顾性分析我科嵌顿腹股沟疝急诊病人的临床资料，结合国内、外相关文献及笔者的诊疗体会，探讨Halsted术式在急诊嵌顿腹股沟疝修补中的应用价值，以期为其应用提供一定的支持。

资料与方法

一、一般资料

本研究分析我科2016年1月至2018年12月收治的49例病人，均为急诊单侧男性嵌顿腹股沟疝，平均年龄（76.2±13.4）（56～92）岁。急诊手术定义为入院 6 h内治疗。左侧13例，右侧36例；斜疝39例，直疝2例，斜直复合疝8例；平均嵌顿时间（24.8±11.3）（8～56）h；嵌顿内容物坏死 42 例，其中小肠坏死36例，大网膜坏死6例。合并慢性基础疾病36例，如糖尿病、冠心病等。按美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级，Ⅱ级12例，Ⅲ级35例，Ⅳ级2例。

本研究病人符合急诊嵌顿腹股沟疝的手术指征，均行疝修补术。不包括复发疝或股疝。临床资料完整。均不可手法回纳。

二、方法

（一）术前准备

所有病人行下腹部CT平扫检查，明确疝内容物及毗邻情况，排除肠道恶性肿瘤等。术前完善心肺、肝肾功能检查。病人均无手术禁忌证。评估病人合并基础疾病的病情程度，请相关科室会诊后予对症处理。其中服用阿司匹林12例，氯吡格雷3例。围术期加强抗凝血栓风险评估。麻醉科充分评估病人一般情况后决定麻醉方式。其中气管插管39例，腰麻8例，神经阻滞2例。常规会阴部备皮，留置胃管及导尿管，深静脉导管置管。

（二）手术方法

所有病人疝修补均采用Halsted术式。麻醉前30 min常规使用头孢呋辛预防感染。手术取腹股沟韧带上斜切口，视嵌顿内容物情况适当扩大切口，逐层解剖腹股沟管。打开疝囊，判断嵌顿内容物活力，决定是否行坏死组织切除术（见图1）。特别警惕有无逆行性嵌顿，将腹腔内嵌顿肠管牵出仔细检查。术中根据情况适当切开腹内斜肌、腹横肌。仔细判别肠管活力，以防遗漏隐匿于腹腔内的中间坏死肠管。术中行肠管部分切除时，端端吻合。常规留置腹腔内引流管。所有病人均横断疝囊后关闭内环口。视腹横筋膜缺损情况决定是否缝合加强腹横筋膜。其中22例腹横筋膜完全缺失或大部缺失无法缝合加强，余均行腹横筋膜缝合加强修补。然后行HalstedⅠ式。游离精索后，将切开的腹外斜肌腱膜置于精索后方，用2-0 Prolene不可吸收缝线连续对缘缝合。范围从内环口至耻骨结节。精索牵拉至外侧，确保新形成的内环与原解剖位置的内环不发生重叠。新建内环大小容纳镊尖即可，两者存在一定的“隧道”（见图2）。本研究全部病人术中均在腹股沟管后壁的第一间隙放置负压引流管。

图1 嵌顿疝囊

图2 Halsted术式

（三）术后处理

术后常规使用头孢呋辛预防感染，视情况决定是否升级或停用抗生素，血常规及体温恢复正常后2 d停用。每日定期雾化吸入，指导家属拍背促进咳痰，避免发生肺部并发症。无腹腔出血、感染、吻合口漏等征象，术后 5～7 d拔除腹腔引流管。引流量＜20 mL、色清后，拔除第一间隙引流管。拔胃管后先进食流质，逐步过渡到普食。术后第1天开始行导尿管夹管训练。余均予以止痛、营养支持等对症处理。术后第1天行抗凝血栓风险评估，中、高危病人视情况进行低分子肝素抗凝处理。术后3、6、12个月通过电话或门诊随访，以后每年随访1次。

（四）观察指标和评价标准

观察指标：①术后第2天、3个月的疼痛评分。②病人围术期（术后7 d）并发症,术后近期（术后6个月）并发症和术后远期（术后6个月以后至5年）并发症发生情况。

评价标准：采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。随访内容为复发。

结 果

49例均顺利完成手术。平均手术时间（102.2±16.5）（67～154）min，术中出血量（9.1±2.6）mL。 术后应用抗生素时间（12.9±3.4）d。腹腔引流管拔除时间（11.4±3.2）d。第一间隙引流管拔除时间（8.3±1.1）d。住院时间（13.5±2.7）d。本研究3例死亡病人分别于术后第5、11、15天肺部感染，导致呼吸功能衰竭死亡（见表1）。2例术后发生切口感染，经换药、抗感染等处理后切口愈合，1例术后第5天因肺炎死亡，围术期并发症发生率为10.2%（5/49）。2例切口脂肪液化，予换药等处理后愈合。5例术区疼痛明显，服用塞来昔布 200 mg，每天2次，症状逐渐缓解。病人术后第 2天、3个月VAS分别为3.38（1.00～5.80）分、0.39（0～1.80）分。 除死亡病例外，其余病例术后随访37（24～60）个月。4例病例失访，2例分别于术后13、36个月复发。复发率为4.8%（2/42）。余未出现腹股沟区复发、感染等。

表1 死亡病例信息汇总

讨 论

补片修补术是治疗成人腹股沟疝择期手术的首选治疗[2]。嵌顿疝或绞窄疝曾被认为是补片修补术的禁忌证。但近年来，一些临床研究对这个观点产生质疑[3-5]。其中争议较多的是是否应用于手术区域可疑污染或污染的急诊病人，目前仍未达成共识。争议的原因在于：病理生理学方面，嵌顿疝大多伴有局部软组织炎性水肿，甚至有些病例合并肠坏死、菌群移位等感染因素，手术区域存在一定的感染风险。同时，急诊病人存在高龄、肥胖、糖尿病等基础疾病。这些原因均增加急诊补片修补的感染风险[6]。但近年来，越来越多的临床研究结果对上述论点提出质疑，其结果表明，不管是大网孔聚丙烯补片还是生物补片对于嵌顿或绞窄疝都是安全有效的，在降低复发率方面存在很大优势[7]，但研究例数较少。对上述两种观点目前尚未达成共识。笔者认为在目前补片应用尚存在一定争议的前提下，对于急诊嵌顿疝的手术方式，传统的组织缝合术不失为合理正确的选择。虽有报道称传统的组织缝合修补有术后复发率较高、疼痛较强等缺点[8]。但当病人出现明确的手术区域感染、腹壁缺损较大等前提下，特别对于高龄、一般情况较差的病人，尽可能缩短手术时间，解除疝环梗阻为首要原则。传统的组织缝合修补在急诊疝修补手术中仍发挥较重要的作用。

急诊嵌顿腹股沟疝病人存在自身的病情特点：①嵌顿病史较长。急诊嵌顿疝或绞窄疝病人对疾病的认知度不够，病情拖延至出现消化道症状才急诊就诊[9]。特别是高龄病人，对于疼痛耐受程度较高，往往拖延至腹膜炎体征明显才就诊，大大影响预后。②术前评估不充分。急诊嵌顿疝手术以解除梗阻、抢救生命为主要原则。为缩短肠坏死的时间，除了简单便捷的心肺辅助检查外，很难对病人进行较详细的术前全身评估。特别是晚上或节假日医疗资源相对较弱的时间段。这就要求急诊手术医师仔细收集病史，尤其是合并基础疾病的治疗现状。手术的相对禁忌证应充分引起医师对围术期的重视。③病情多变。在缺乏灵敏度较高的影像学检查时，术前无法对腹股沟肿块性质进行有效评估，术中可能出现肠道肿瘤、内脏器官嵌顿等少数情况。要求术者术中认直操作，仔细辨别嵌顿内容物，切勿盲目离断。其中术前CT平扫检查在急诊腹股沟疝的鉴别诊断中发挥重要作用[10]。④术后并发症发生率高。有资料显示，嵌顿疝一期手术部位感染率高达7%[11]。肠切除是术后切口感染的独立危险因素。另外，高龄病人围术期肺炎等发生率相对较高。本研究围术期出现3例死亡病例的原因为，术前肺功能较差，术后出现多重耐药细菌导致的肺部感染。因此，围术期加强监护、积极预防并发症的发生，对于改善急诊病人预后具有重要作用。

1889年，Halsted首次报道HalstedⅠ式疝修补术。其方法主要是高位结扎疝囊。在Bassini法的基础上，再将腹外斜肌腱膜在精索后方对缘重叠缝合。使精索移位在皮下，以加强腹股沟管的后壁。1903年报道的HalstedⅡ式，将精索移位于修补部位下，主张不进行精索骨骼化，以避免鞘膜积液和睾丸萎缩。此法类似于Ferguson-Andrews法，目前已很少使用。一直以来HalstedⅠ式虽被临床医师所熟知，但相关临床研究不多，认为将精索置于皮下，可能易导致术后外力性精索损伤，甚至发生不育。对其发生率的研究甚少。笔者认为，急诊嵌顿疝行HalstedⅠ术式的优势如下：①加强修复腹股沟管后壁。加强腹横筋膜是影响复发率的重要因素。大多数腹股沟嵌顿疝病人，尤其肠切除病人，腹横筋膜出现大范围的“缺失”。Halsted术式用腹外斜肌腱膜加强腹股沟管的后壁，相当于一张“自身组织补片”放置在腹股沟管的后壁，可有效降低术后复发率。②低张力修补。Halsted术式是对腹外斜肌腱膜的切开缝合，相比Bassini等修补术，不额外增加缝合所带来的组织张力，有效降低缝合带来的术后疼痛。本中心采用2-0 Prolene不可吸收缝线连续缝合腹外斜肌腱膜，使整个腹外斜肌腱膜张力分布更均匀，术后疼痛减轻。③操作简便。Halsted术式修补层面不涉及重要血管神经，对于操作者缝合技术水平要求较低。

本研究结果显示复发率为4.8%，高于指南所报道的总体复发率1%～2%[2]。但本研究针对的病人为急诊嵌顿腹股沟疝，其中大部分病人行疝内容物坏死切除，腹壁缺损较大。毋庸置疑，无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的首选治疗方式。但对于不适宜补片修补的病人来说，方便快捷的传统手术技术仍有一定优势，一方面消除修补材料所带来的感染。对于高龄等手术风险较高的病人，可降低再次手术率。另外需注意，采用Halsted术式的手术记录要详实。如出现复发需再次手术，由于术后正常生理结构的改变，详实的手术记录有利于再次手术时医师正确辨别组织结构，避免精索血管损伤。本研究例数相对较少，病人的个体差异较大，今后将继续纳入更多的病例数和其他研究中心的资料，以期给急诊医师提供新手术选择的依据。