LC联合ERCP一期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石与分期ERCP+LC手术疗效比较

胡刚峰， 黄 侠

（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科，上海 202150）

胆囊结石合并肝外胆管结石是胆道外科的常见病，发病率呈上升趋势[1]。传统手术方式是开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，但创伤大、恢复慢。胆道外科进入微创时代后，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）联合腹腔镜胆总管探查术 （laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）、LC联合内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）/内镜 Oddi括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy,EST）在胆囊结石合并肝外胆管结石治疗中被认可[2-4]。随着EST技术的快速发展，ERCP可部分取代LCBDE成为首选微创治疗术式。对于ERCP+择期LC，和LC联合一期ERCP，究竟哪种治疗方法更佳，尚存在争议。本研究比较分析LC联合一期ERCP与ERCP+择期LC两种术式的临床数据，探讨LC联合ERCP一期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的有效性与安全性。报道如下。

资料与方法

一、一般资料

我院2018年4月至2020年4月期间收治的胆囊结石合并肝外胆管结石191例病人，分为两组。LC联合一期ERCP取石（研究组）98例，男45例，女53例，平均年龄（49.5±15.8）岁。ERCP取石+择期LC（对照组）93例，男43例，女50例，平均年龄（50.3±13.6）岁。

均由同一组外科医师操作LC和ERCP。病人术前CT、MRCP或超声等影像学检查明确为胆囊结石合并肝外胆管结石，结石直径 ≤1.5 cm；体质良好且能耐受手术和麻醉；无心、肺疾病等手术禁忌证；术后随访6个月以上。不包括如下：①术前美国麻醉医师协会分级＞Ⅲ级；②合并急性重症胰腺炎、感染性休克、肝内胆管结石、胆胰或壶腹部肿瘤；③肝外胆管结石多于5枚；④发生严重LC或ERCP术后并发症而改变手术方案；⑤合并心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病或精神类疾病。

二、手术方式

（一）研究组

病人取仰卧位。全身麻醉下行LC。术毕取俯卧位，行ERCP取石。对十二指肠镜进镜困难病人，更换体位操作。术中应用C臂机透视。十二指肠镜至十二指肠降段并拉直镜身，确认乳头位置，行ERCP取石，经主乳头开口插管至胆管后造影。X线透视检查确认结石数目和位置，了解胆总管有无狭窄。根据结石大小和乳头条件，行EST。切开长度在1.0 cm左右，检查切开部位无出血后，插入取石器械。对直径＜1.0 cm的结石直接用取石篮取出，对直径≥1.0 cm的结石先用碎石网篮将结石粉碎，然后分次取出，再次造影确认结石取净。术后常规留置鼻胆管引流。

（二）对照组

病人取俯卧位。在基础镇静下取石方法同研究组。病人常规留置鼻胆管引流。术后1～3 d，无胰腺炎、出血、腹痛等症状发生后实施LC。

三、分析指标

比较两组术中出血量、手术成功率、手术时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生，包括胰腺炎、胆漏、胆道出血、结石残留。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料比较

两组病人年龄、性别、术前合并症（高血压、糖尿病、上腹痛、黄疸）、丙氨酸转氨酶、肝外胆管结石数量差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 一般资料[n（%）]

二、手术和治疗相关指标比较

研究组LC及ERCP手术整合时间、术后住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）。

表2 治疗相关指标

两组术中出血量、术后并发症发生率，包括胰腺炎、胆漏、十二指肠乳头出血、胆道感染差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2、3）。两组手术均成功。两组1个月内复查B超或MRCP均无结石残留。

表3 手术并发症[n（%）]

讨 论

胆囊结石合并胆总管结石占胆石病的12%～20%，并呈上升趋势[5-8]。开腹切除胆囊+胆总管切开取石+T管引流不仅切口易感染，恢复周期长，伤口瘢痕明显影响美观，且需较长时间留置T管，造成胆汁流失，影响消化吸收功能，延缓恢复，甚至出现术后T管滑脱、胆漏、胆道感染等可能[9]。近年来，随着LC的广泛开展和内镜技术的迅速发展，采用腹腔镜与胆道镜联合的LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石，相关报道日益增多，适应证逐渐扩大，已成为外科微创治疗的热点[10-11]。但LCBDE仍存在很多缺点。如在胆总管不扩张的情况下切开胆总管，留置T管引流，可能发生传统开腹手术一样的并发症，甚至造成远期胆总管狭窄，需多次ERCP胆管扩张及支架扩张，乃至胆肠内引流。

伴随 EST技术的成熟和内镜器械的不断改进，ERCP的治疗功能日益显现。针对肝外胆管结石，ERCP取石成功率非常高，已逐步取代外科手术，成为首选的微创治疗手段。ERCP本身也融入外科领域。典型的例子就是治疗胆囊结石合并肝外胆管结石，序贯行ERCP和LC，进而形成分期行ERCP联合LC的微创手术方法。此种术式具有创伤小、恢复快、并发症发生少及无需T管引流等优势，特别对有多种合并症的高龄病人，其成功率达90%～95%[12-13]。

鉴于大多数医院ERCP由消化内科医师操作完成，后期需转科由肝胆外科医师切除胆囊，此种模式或多或少受科室操作及技术上内科医师的影响。一次住院、两次手术，既增加病人的痛苦，又延长手术时间及周期。ERCP术后超过72 h，因鼻胆管留置引起的胆管炎正处于高峰期，肝十二指肠韧带水肿，增加LC的手术难度，住院时间延长，费用增加[14-16]。病人心理应激反应也较第一次手术明显增强，导致术后胃肠功能恢复缓慢，不符合快速康复的理念。同时，ERCP术后的间歇可能增加胆囊结石再次进入胆总管的概率，且大多数病人在无全身麻醉状态下行ERCP，心理压力很大。

尽可能缩短ERCP和LC的间隔时间成为近来研究的热点[17-19]。本研究比较LC联合一期ERCP与ERCP+择期LC治疗胆囊结石合并胆总管结石病人的手术时间、术后住院时间、住院费用、并发症发生率等指标。结果表明，与ERCP+择期LC比较，LC联合一期ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石有以下优势：①两组病人手术均顺利，LC联合一期ERCP组平均手术时间短于ERCP+择期LC组，术后住院时间和住院费用少（P＜0.05），且两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。②一次麻醉解决两种手术，避免二次手术带来的痛苦。③LC术后即行ERCP能较好检查LC手术有无并发症发生，如胆漏、胆总管损伤等。尤其是困难腹腔镜胆囊切除术，一旦出现较小的胆漏，可术中放置胆总管塑料支架，及时治疗，减轻病人痛苦及医师的心理压力。④LC术后即行ERCP，能将LC术中落入胆总管的结石一起取出，有效避免结石残留。⑤LC术中不受胃肠道内气体影响，可充分暴露手术视野。⑥麻醉状态下，肠蠕动受到抑制，有利于内镜医师在不受干扰的情况下操作，增加插管和取石的成功率。⑦麻醉状态下仰卧位不增加十二指肠镜进镜及插管的难度，LC术后行ERCP无需更换为传统ERCP的俯卧位。

综上所述，笔者认为针对胆囊结石合并胆总管结石病人，LC联合ERCP一期治疗，疗效确切，缩短手术时间和住院时间，降低手术费用，且不增加并发症发生率。只要做到术前充分评估，严格掌握适应证，熟练操作技能，LC联合ERCP一期微创取石是安全可靠的。随着内镜技术和腹腔镜技术的进一步普及，该术式值得推广。同时，外科医师掌握ERCP技术，能更好把握LC与ERCP的衔接、手术时机的选择，体现LC+ERCP一期治疗胆囊结石合并胆总管结石技术的价值。