肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除（附1例报告）

王开宇， 王 良， 束 斌， 张跃伟， 黄 鑫， 葛夏青，肖 鸣， 张琪佳， 严 哲， 宋 研， 项灿宏

（1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆外科，北京 102218；2.清华大学临床医学院，北京 100084；3.江苏省连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏 连云港 221012；4.江苏省淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏 淮安 223300）

由于肝门胆管癌具有多极化浸润的特点，故多需在围肝门切除基础上联合半肝或肝三区切除，才能达到肿瘤根治性切除的目的。追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化。以围肝门切除联合左三区切除为例，手术需切除约70%的肝实质，即使联合门静脉栓塞（portal vein embolization,PVE）也常难以达到必需的预留肝体积，导致术后肝衰竭发生的可能性大，死亡率高。笔者根据Hjortsjo关于右前叶分段的理论[1]，即门静脉右前支为四分叉型，右前叶可分为腹侧段和背侧段两部分，在充分掌握肝内解剖的基础上，将1例肝门胆管癌的术式由围肝门联合左三区切除改为围肝门联合左半肝及右前叶腹侧段切除。手术切除的右前叶腹侧段包括Ⅴ段的腹侧段和Ⅷ段的腹侧段。既能根治性切除肿瘤，又保留足够的功能性肝体积，取得很好的临床疗效。国内尚未见报道。现报道本术式治疗肝门胆管癌。

资料与方法

一、一般资料

74岁的女性病人，因全身皮肤及巩膜黄染10 d收入长庚医院，实验室检查总胆红素为150.6 μmol/L，癌胚抗原为14.8 μg/L。全腹部增强CT检查提示，肝门部胆管管壁增厚，增强扫描可见渐进性强化；肿瘤与肝中动脉及门静脉矢状部关系密切（见图1A）。给予经皮肝穿刺肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）治疗。从Ⅵ段胆管穿刺引流右后叶胆管，头端位于肝门部。胆道造影可见肿瘤累及双侧二级肝管。考虑为BismuthⅣ型肝门胆管癌（见图1B）。因肿瘤主病灶偏左，故拟行围肝门切除联合左三区肝切除术。

二、术前体积评估

根据三维流域分析（SYNAPSE VINCENT,Fujifilm Medical Co.,Tokyo,Japan）（见图 1C），病人总肝体积为863.9 mL，标准肝体积为1 040.5 mL。右后叶体积为169.6 mL，占总肝体积的19.6%，占标准肝体积的16.3%（见表1）。术后肝衰竭风险大，需行PVE治疗。PTBD术后第10天总胆红素降至100.3 μmol/L，行左支及右前支PVE治疗。但当用钢圈栓塞门静脉左支后，发现钢圈距离门静脉左、右支分叉处较近，无法进一步栓塞门静脉右前支，故仅行门静脉左支栓塞。PVE术后16 d复查，总胆红素降至52 μmol/L。行腹部增强CT复查并三维重建计算体积，提示右后叶体积为265.9 mL，总肝体积为1 074.9 mL（见表1）。行吲哚菁绿（indocyanine green,ICG）试验示，ICG 15 min滞留率（ICGR15）为13%，ICG血浆清除率 K值 （ICG-K）为0.136/min，预留肝脏的ICG-K值为265.9/1 074.9×0.136=0.03，＜0.05。未满足名古屋大学的肝门胆管癌肝切除标准，行肝门胆管癌根治切除联合左三区切除的术后肝衰竭风险仍很大[2]。继续分析病人的肝内解剖发现，右前叶门静脉分型为四分叉型，可按照Hjortsjo分段理论[1]归为腹背侧分型，且在右前叶门静脉腹侧支和背侧支之间有前裂静脉（V8i）走行，其汇入肝中静脉（见图1C、D）。三维流域分析计算右前叶背侧段+右后叶体积为534.2 mL，占总肝体积61.8%。此时预留肝脏的ICG-K值为534.2/1074.9×0.136=0.07，＞0.05，满足前述标准。故选择肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除术。

图1 术前肝脏增强CT及胆道造影检查

表1 PVE术前及术后的肝体积变化（mL）

三、手术方式

取右上腹反“L”形切口。入腹后，见肝脏轻度淤胆表现。术中超声检查扫描肝脏，左肝管及尾状叶胆管明显扩张，左右肝管汇合部及左肝管质硬。超声检查确定肝静脉的走行、V8i的走行及汇入肝中静脉的位置，以及门静脉、肝动脉的走行。在阻断肝动脉后，于超声引导下向门静脉右前叶腹侧支注入亚甲蓝溶液5 mL，根据肝脏染色边界及V8i的位置用电刀标记预切线（见图2A～C）。间歇性阻断门静脉，每30 min开放5 min。采用超声刀（CUSA）及电刀沿着染色边界离断肝实质，全程显露V8i（见图2D），结扎切断肝中静脉主干和肝左静脉，保留肝中静脉根部，确保V8i回流通畅。肝实质离断完成后，断面可见3个胆管断端开口，分别是右后叶肝管（right posterior bile duct,RPBD）、Ⅴ段背侧段肝管（right anterior bile duct 5d,RABD5d）及Ⅷ段背侧段肝管（RABD8d）（见图2D）。将RABD5d和RPBD断端整合成一个开口，行肝管-空肠端侧吻合，再将RABD8d与空肠行端侧吻合，最后在距离胆肠吻合口60 cm处行空肠侧侧吻合。于胆肠吻合口前、后及右侧膈下留置引流管。

图2 术中超声检查以及术中肝脏情况

结 果

手术时间共11 h 23 min，术中出血300 mL。术后病理结果为腺癌、胆管型、中分化，累及肝总管及胆总管，侵透胆管壁全层，累及肝门周围脂肪组织，向内侵犯周围肝组织，未累及肝被膜；可见广泛神经侵犯，未见明确脉管内癌栓；右前肝管断端、右后肝管断端、胆总管断端均未见癌。8、13及16组淋巴结均未见癌组织。手术为R0切除，美国癌症联合会 （American Joint Committee on Cancer,AJCC）TNM分期为T2bN0M0，Ⅱ期。术后病程平稳，术后第17天出院。术后至今随访15个月，无复发。

讨 论

由于肝门胆管癌对放、化疗不敏感，所以根治性切除是病人获得长期生存的唯一治愈性选择[3]。肝门胆管癌由于肿瘤位置深在、解剖关系复杂，肿瘤沿胆管纵向和垂直方向多极化浸润、侵袭等特点，常需在围肝门解剖基础上联合大范围肝切除才能R0切除[4]。但大范围肝切除术如左三区切除术，会牺牲较多功能性肝实质，增加术后肝衰竭的风险，手术死亡率可高至17%[5]。本病例术前肝脏增强CT检查及胆道造影诊断为BismuthⅣ型肝门胆管癌，拟行围肝门切除联合左三区切除术。但PVE过程中门静脉左支钢圈放置位置离左右分叉处较近，无法进一步栓塞门静脉右前支，仅行门静脉左支栓塞。PVE术后2周复查增强CT，显示右后叶体积仍无法达到预期的必需肝体积。若行手术，则术后肝衰竭风险高。笔者根据右前叶解剖学特点选择左半肝联合右前叶腹侧段切除术，以保留较多的肝实质。肝衰竭评估标准参考名古屋大学的公式，PVE术后2周左右行ICG试验，则未栓塞肝叶的ICG-K值为 （RLV/TLV）×K值，其中RLV（remnant liver volume）为预留肝脏的体积，TLV（total liver volume）为总肝体积，K值为ICG试验的ICG血浆清除率，Nagino等[7]报道PVE术后残肝ICG清除率＜0.05的病人死亡率高于残肝ICG清除率≥0.05的病人（28.6%比5.5%）。

本病例手术方式成立的条件是右前叶门静脉的解剖学特点。Hjortsjo分段理论中右前叶可被右前裂分成腹侧段和背侧段，而V8i走行于其间[6]。目前对右前叶门静脉的分型比例尚存在诸多争议。Cho等[7]应用多层螺旋CT检查对44例病人右前叶解剖研究发现，V8i均被找到，其中40例（90.9%）汇入肝中静脉，余4例 （9.1%）汇入肝右静脉；但Kobayashi等[6]对100例病人右前叶作门静脉CT三维重建分析，结果显示头足分型占53%，腹背分型占23%。V8i在96%的腹背分型中出现，且70%可作为腹背段分界的标志。V8i可汇入肝右静脉、肝中静脉及下腔静脉，其中汇入肝中静脉的比例是83%。Kurimoto等[8]对370例分析发现，头足分型占49.7%，腹背段分型占25.9%，且47.9%的腹背分型中出现V8i。

本病例术前CT检查显示，右前叶门静脉为典型的腹背分型，且V8i汇入肝中静脉，可作为腹背段分界的标志。右前叶腹侧段及背侧段理论多应用于肝脏转移性肿瘤及肝细胞癌[9]。笔者曾利用V8i作为Ⅷ段腹侧段与背侧段的分界标志，肝中静脉的另一分支V8-5i作为Ⅷ段腹侧段与Ⅴ段腹侧段的分界标志，行Ⅷ段腹侧段解剖性切除治疗肝细胞癌1例。但此理论较少应用于肝门胆管癌。Igami等[10]报道1例PVE后尾状叶联合左半肝及右前叶腹侧段切除治疗肝门胆管癌的病例。右前叶背侧段胆管支汇入右后支，且右前叶腹侧段门静脉及动脉可被单独解剖出来，术前将门静脉左支及右前叶腹侧支行PVE，术中可找到右前叶腹侧段与背侧段的缺血分界线以利于后续手术。本病例由于PVE时操作意外，本应计划栓塞门静脉左支与右前支，但在行门静脉左支栓塞后发现钢圈放置位置离门静脉左右支分叉处较近，无法进一步栓塞门静脉右前支，导致选择本术式。术中超声引导下选择右前叶腹侧段支门静脉穿刺亚甲蓝染色，以确定右前叶腹背侧段的边界行肝实质的离断。在足侧分离悬吊右前叶腹侧段的肝蒂，从足侧向头侧离断肝实质的过程中找到V8i的末梢支，循其至根部，即汇入肝中静脉的位置，完整切除尾状叶、左半肝及右前叶腹侧段。本病例右前叶的解剖学特点是术式规划的前提，门静脉穿刺技术与术中超声检查配合以助精准手术。

综上所述，笔者应用三维重建技术，在充分了解右前叶解剖学特点的基础上，成功进行肝门胆管癌根治切除联合左半肝及右前叶腹侧段切除治疗肝门胆管癌1例，有效地保留了功能性肝实质，在避免术后肝衰竭的同时达到根治性切除的目的。目前应用本术式行肝门胆管癌根治的病例国内尚未见报道。且国外应用右前叶腹背侧分型理论治疗肝门胆管癌的报道仅1篇。故有待进一步积累病例以明确其临床实用价值。本病例手术方式的选择及围术期的处理充分体现精准肝切除的优势，即追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，获得最佳康复效果[11-12]。