腹腔镜腹股沟疝修补术合并引流治疗巨大滑疝及其对浆液肿的预防（附1例报告）

林天龙， 唐 坚

（上海交通大学附属仁济医院胃肠外科，上海 200001）

相较于开放腹股沟疝修补术，腹腔镜腹股沟疝修补术具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优势，且术中可同时修补双侧腹股沟疝而不增加腹壁切口。浆液肿是腹腔镜腹股沟疝修补术后最常见的并发症。腹腔镜经腹腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal patch,TAPP）术后浆液肿发生率为3%～8%[1]。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal patch,TEP）术后浆液肿发生率0.5%～12.2%[2]，一般小的浆液肿在3个月内自行吸收[3]。浆液肿在疝囊较大的斜疝或阴囊疝术后，或直疝术后，有较高的发生率，易造成疝复发，继发补片感染[4]及尿潴留[5]等并发症。另外造成病人对复发的焦虑以及局部不适，多次往返医院，进行体格检查、影像检查和穿刺抽吸等[6]。因而，如何降低腹腔镜腹股沟疝修补术后浆液肿的发生率，是疝外科关注以及探讨的热点。腹股沟巨大滑疝一般很容易发生浆液肿。本研究1例左腹股沟巨大滑疝在腹腔镜腹股沟疝修补术中放置引流，术后并未发生浆液肿。本文讨论放置引流预防浆液肿的价值。

资料和方法

一、临床资料

病人男性77岁，左腹股沟区可复性肿块3个月，于2020年12月23日收治入院。入院查体：左腹股沟区见约15 cm×10 cm×8 cm肿块突入阴囊，平卧位无法完全回纳。CT检查示左腹股沟疝，疝内容物为肠管（见图1），确诊为左腹股沟滑动性阴囊疝。

图1 CT平扫检查示左侧滑动性阴囊疝

二、方法

于全身麻醉下行TAPP术。术中见乙状结肠进入左腹股沟疝囊，无法回纳（见图2）。将乙状结肠及其疝囊壁从阴囊分离，完全回纳至腹腔（见图3）。留置负压引流管于疝部位处，经左下腹壁戳孔穿出（见图4）。置入轻型自固定补片于腹膜前间隙，用疝钉固定，关闭腹膜（见图5）。

图2 置入腹腔镜、打开腹膜后，探查滑动性疝

图3 进入腹膜前间隙后完全回纳疝囊

图4 留置引流管于左侧斜疝部位

图5 腹膜前间隙置入轻型补片后缝合腹膜

结 果

本研究病人行 TAPP 术后第 1、2、3、4、5天引流量分别为 40、10、12、5、3 mL。 术后第 5 天拔除引流管出院。 住院期间未见血清肿。术后门诊复查，病人无不适主诉。查体未及明显腹股沟肿块。术后6个月随访，无复发，未见血清肿。

讨 论

滑疝通常巨大，较难处理，术中易造成脏器损伤。另因剥离面大，术后易发生浆液肿，引起感染、复发等。因此，常规不推荐腹腔镜疝修补术。但笔者认为，只要术中仔细操作，不损伤肠管，补片固定确切，解决术后浆液肿的问题，腹腔镜疝修补术还是适宜的。但如何减少及预防浆液肿发生是腹腔镜疝修补术一大难题。

一、浆液肿产生原因

浆液肿产生的原因目前尚未明确，可能由许多原因造成，可分为病人因素及手术操作因素。

（一）病人因素

肥胖、疝的类型、手术时间长、疝病程长（疝环纤维化）等[7-8]。此外，直疝较斜疝更易产生浆液肿[9]。疝囊较大的斜疝或阴囊疝术后，浆液肿发生率明显增加[10]。

（二）手术因素

使用胶水或钉枪固定补片会增加浆液肿发生率。一组20 004例男性TAPP病人的前瞻性研究显示，术中使用胶水比使用钉枪固定补片更易产生浆液肿[9]。因为,胶水本身是靠产生化学变化将补片固定在组织上，同时对组织产生化学性损伤。然而使用钉枪固定补片又比不固定或使用自固定补片更易产生浆液肿[9]。另外钉枪本身对组织产生物理性损伤，也易提高浆液肿的发生率。有文献报道，横断斜疝疝囊则较疝囊完全回纳有较高发生率[7]。

二、腹腔镜腹股沟疝修补术后预防浆液肿的处理

（一）假疝囊拉回

相较于腹股沟斜疝，腹股沟直疝浆液肿的发生率更高。因在腹腔镜腹股沟直疝修补过程中，直疝疝囊回纳后，缺损的腹横筋膜会形成假疝囊间隙。这个间隙往往形成浆液肿。Reddy等[1]的研究显示，腹横筋膜拉回腹腔后，采用钉枪钉合在耻骨支或耻骨梳韧带上。通过此操作明显减少术后浆液肿的发生。遗憾的是，除了钉枪产生额外的费用外，该方法还会引起病人术后疼痛[9]。与钉枪钉合操作相比，圈套器套扎疝囊产生的额外费用以及术后疼痛的发生较少[2]。不过因大的直疝和复发性直疝的腹横筋膜水肿较为明显，待水肿消退后，圈套器已锁紧的假性疝囊较易滑脱，造成浆液肿。另外，采用倒刺缝线缝合假疝囊，不仅能降低术后浆液肿发生率，还降低复发率[11]。相对前两种操作，倒刺线缝合假疝囊不仅避免钉枪钉合引起的疼痛，还有价格低廉的优势。然而Ng等[12]的回顾性研究显示，直疝缝合组的浆液肿发生率高于未缝合组。考虑因未将假疝囊尖端完全倒置拉回并予以缝合，因此造成死腔。将假疝囊拉回的初衷是消灭死腔，但该技术的要求较高，非常容易形成新的死腔。 整体来说，不论钉枪钉合、圈套器套扎还是倒刺缝线，除了上述个别技术上的难点外，在预防术后浆液肿方面都有一定价值。然而这只是将原本应出现在腹股沟区的浆液肿留在腹腔内或腹膜前间隙，虽然大部分的浆液都可自行吸收，但还是增加继发感染及复发的风险[13]。

（二）腹膜前间隙留置引流管

不论是TAPP还是TEP，当前主流是不常规放置引流管。有以下原因：①腹股沟疝修补术为一类切口，经皮留置引流管则形成补片与外界相通的管道，增加逆行性感染的风险。②术后不适也是留置引流管必须面对的问题。③随着科技以及医疗理念的进步、改变，腹腔镜腹股沟疝修补术已逐渐转变成日间手术。大部分病人在术后第1天或第2天出院。因此，如何加快周转已成为关键。如术中留置引流管，有可能增加住院时间，不利于日间手术的推广。再者，当前对于处理术后浆液肿的主流共识是术后3个月内自行吸收，即使需术后处理，大部分也是经皮穿刺引流。因此，留置引流管显得多此一举。

三、笔者体会

①尽管留置引流管理论上有逆行性感染的可能，然而尚无因引流管导致感染的报道。另外，Ismail等[5]回顾性研究中，引流组849例并没有高于对照组80例的感染率。②放置引流管会导致病人不适，但浆液肿本身也会引起不适甚至疼痛。整体来说，在有效缓解浆液肿带来疼痛的前提下，承担引流管所带来的不适是可以考虑的。有报道显示，引流组术后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）低于非引流组[14-15]。③虽然避免留置引流管可加快病床周转，然而后续较大的浆液肿形成，病人则无法享受到日间病房带来的便捷。较大的浆液肿需要后续穿刺引流的操作来解决。研究显示，大部分术后穿刺引流的病人都需要多次操作[10]，意味着病人不得不多次往返医院，反复进行相应的体格及影像学检查等。不仅病人舒适度下降，也间接增加就诊时间及费用，更重要的是会引起病人的焦虑及穿刺继发的损伤，增加术后经皮穿刺引流感染的风险[16]。另外，腹腔镜腹股沟疝手术有较高的浆液肿发生率。由于需打开较大的腹膜前间隙以保证补片的有效覆盖，因此不可避免地形成较广泛的死腔。整体而言，术后引流除了减少浆液肿，还可减少腹膜前间隙死腔，加快间隙愈合，减少补片移位风险。对该巨大滑疝病人，笔者采用放置引流管的策略，取得良好效果。

四、放置引流管的难点

何时拔除引流管是一个较为矛盾的决定。一般都是在浆液肿形成高峰后拔除。但目前尚未统一。现有的报道结论分歧较大。Fang等[17]回顾性研究显示，TAPP术后2 d浆液肿发生率到达高峰，然后开始下降。Gao等[15]针对TEP的回顾性研究也是相似的结果。然而，Fan等[14]前瞻性报道TEP术后6 d浆液肿发生率高于术后1 d。本研究病人，留置5 d的引流管，因术后第4、5天引流量很少，遂拔除引流管。

当前留置引流管不作为常规操作。结合相关文献及我院临床经验，对巨大直疝、阴囊疝（不论是否横断）、横断巨大斜疝或长病程疝的病人，建议腹膜前间隙留置引流管。但何时拔除引流管还需结合术后病人引流情况决定。