开放人工材料桥接修复腹壁巨大缺损（附58例报告）

周静瑜， 任 峰， 周建平

（中南大学湘雅二医院普外老年外科，湖南 长沙 410011）

腹壁缺损的处理关键在于关闭缺损的肌筋膜层、放置补片加强修补，恢复腹壁承力层的力学完整性，重建腹壁形态与功能。为达到肌筋膜层的有效关闭，可采用组织结构分离技术、术前渐进性气腹、肉毒素注射增加腹腔容积[1]，或主动减容，缩小腹腔内容物体积等方法来关闭缺损。但临床上还是会遇到肌筋膜层缺损、无法有效关闭的情况。即通过外科辅助技术无法达到肌筋膜层缺损的有效闭合。如腹壁肿瘤切除后的巨大缺损、巨大切口疝的肌筋膜层缺损、腹壁外伤或严重感染导致的肌筋膜层毁损等。这时需用人工材料的桥接技术进行修复[2]。本研究回顾性分析58例开放人工材料桥接修补缺损病例，旨在探讨桥接技术修补缺损的可行性及有效性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2007年6月至2020年6月我科收治的58例腹壁肌筋膜层缺损、无法有效关闭病人的临床资料。其中男28例，女30例，中位年龄45（23～75）岁，体质量指数 28（22～38）kg/m2，病程 8（1.5～20.0）年，疝环缺损最大径 16（10～29）cm。 巨大切口疝35例，其中位于前腹壁中央区域23例，前腹壁边缘区域9例，侧腹壁和背部区域3例。腹壁占位性病变切除后缺损19例，其中腹壁侵袭性纤维瘤病13例，腹壁透明细胞癌2例，精囊腺癌腹壁转移1例，盲肠癌侵犯腹壁1例，复发性腹壁巨大脂肪瘤并局部肌筋膜层毁损1例，腹壁放线菌感染1例。其余为腹壁外伤导致肌筋膜层毁损2例，感染导致毁损1例，先天性膈疝修补后因腹腔容积不足暂时性关腹1例。所有肿瘤病人，肿瘤切除后的肌筋膜层缺损均一期桥接修复。

二、术前准备

测量切口疝缺损大小，进行缺损分类及分型。CT检查再次评估缺损大小和疝内容物状态，排除肿瘤远处转移。需评估肿瘤占位性病变R0切除可能性。评估心肺功能。通过爬楼运动、吹气球等加强术前肺功能锻炼。吸烟者戒烟2周。减重锻炼，控制血压和血糖。巨大疝者平卧后尽量回纳疝内容物，腹带渐进性捆扎1周以适应腹腔压力变化。常规肠道准备。对术中可能进行的修补方式作全面预案，准备术中所需补片，确保病人充分的知情同意。所用腹腔内修补补片（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）：Proceed防粘连补片（强生）、PCO防粘连补片（美敦力）；Sublay、Onlay 或 Inlay 补片：超普轻质补片（强生）、自固定补片（美敦力）。

三、手术方法

病人入手术室后预防性使用抗生素，气管插管，全身麻醉，留置尿管。消毒后手术部位贴皮肤保护膜，全程监控气道压力变化（≤20 mmHg）。距肿瘤边缘2～3 cm切除肿瘤。对于紧贴骨性结构的边缘部位肿瘤，尽量做到R0切除。如耻骨区紧贴骨膜，剔除相应部位骨膜，肋骨处肿瘤切除部分肋骨。对切口疝等需充分游离粘连，显露肌筋膜层缺损边缘。对创伤性肌筋膜层毁损者，可直接于腹腔内IPOM加强。

对不同缺损类型，采用以下5种桥接修补方式。

（1）IPOM桥接：适用于腹膜难以关闭、腹腔内粘连可松解者。大部分腹壁占位性病变、腹壁外伤或感染导致的肌筋膜层毁损，巨大切口疝缺损边缘肌筋膜层无明显萎缩者，均采用单层IPOM桥接修复。本研究18例采用此方式。沿原切口切开皮肤皮下，尽可能切除瘢痕组织和皮下疝囊，进入腹腔，游离粘连。按要求完整切除肿瘤后充分游离显露缺损边缘。沿缺损周边前鞘/筋膜前间隙游离3～5 cm，分离腹内粘连超过缺损边缘5 cm。选择合适大小的防粘连补片，放置于腹腔内。每个方向上均超过缺损边缘5 cm，确保补片的防粘连面朝向腹腔内容物。在补片周缘的上下左右均匀标示6～10处全层固定点。2-0 Prolene线距补片边缘0.5～1.0 cm处缝于补片。用穿刺钩针将缝线的首尾端分别贯穿肌筋膜层或腹壁全层拉出缝线，调平补片。将缝线打结于肌筋膜层前方或皮下。基本使补片平整固定于腹膜内侧。环周全层固定处中间，用可吸收或不吸收缝线将补片边缘缝合至腹膜上，间距2 cm左右，以防腹腔内容物从补片周边空隙进入补片腹壁间隙。完成补片外圈固定后，检查补片展开平整无卷曲，须保持一定的张力。用不吸收线间断缝合肌筋膜层缺损的低张力处，尽可能缩小缺损直径。无法拉拢的缺损，以2-0 Prolene线将缺损周边及其下方的补片，连续缝合加固1圈，完成补片的内圈固定（见图1）。确切止血后，在网片前方放置2根槽型引流管，自皮肤穿出固定，接负压引流球。间断全层缝合皮肤皮下，弹力腹带加压包扎伤口。

图1 IPOM桥接

（2）Sublay桥接：用于腹膜可关闭者，主要用于下腹部缺损修复。本研究13例采用此方式。手术方法同上。关闭腹膜后，使用合适大小的自固定补片或轻质大网孔补片，在肌后间隙覆盖缺损部位，补片边缘超过缺损边缘3～5 cm。耻骨上缺损需游离耻骨膀胱间隙。将补片插入后固定于双侧耻骨梳韧带，间断缝合缺损肌筋膜层的上、下端。尽可能缩小缺损，缺损缘间断或连续用不吸收线固定于补片，完成内圈固定（见图2）。确切止血后，在网片前方放置2根槽型引流管，自皮肤穿出固定，接负压引流球。间断全层缝合皮肤皮下，弹力腹带加压包扎伤口。

图2 Sublay桥接

（3）IPOM+Onlay/Inlay双层桥接：用于腹膜难以关闭、缺损边缘肌筋膜层明显薄弱者。本研究21例采用此方式。在IPOM桥接的基础上，在筋膜前间隙放置1个合适大小的轻质大网孔补片，行Onlay桥接或Inlay修补。周边以2-0 Prolene线间断缝合数针固定。缺损环再次以2-0 Prolene线将肌筋膜层和补片连续缝合1圈，确保补片保持合适张力。其作用是确保手术成功，减少术后膨出或复发可能（见图3、4）。引流放置同上。

图3 IPOM+Onlay桥接

图4 IPOM+Inlay桥接

（4）Sublay+Onlay/Inlay双层桥接：用于腹膜可关闭，缺损边缘肌筋膜层明显薄弱者，主要是下腹部缺损修复。本研究5例采用此方式。在Sublay桥接的基础上，在筋膜前间隙放置合适大小的轻质大网孔补片，行Onlay桥接或Inlay修补。操作和引流放置同上。

（5）IPOM+Sublay+Onlay组合桥接：用于特别复杂的腹壁肌筋膜层缺损。本研究最大1例缺损采用此方式。缺损达到29 cm×15 cm，上达剑突，下至耻骨联合，双侧腹直肌萎缩，以右侧为甚。根据术前评估情况，决定行组合桥接修补。沿原手术瘢痕切开，分离粘连，显露肌筋膜层缺损。沿腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面充分游离，两侧达腋前线，上达剑突，下至耻骨联合。测量腹壁缺损大小后，行双侧腹壁前组织结构分离技术 （component separation technique,CST）。下腹部腹膜前游离Retzius间隙和Bogros间隙，将合适大小的自固定补片插入此腹膜前间隙，行Sublay修补，缩小缺损纵径。中、上腹部采用IPOM+Onlay桥接修补，通过多种组合技术实现缺损修复。

四、术后处理

注意心肺功能的监测。术后7 d甚或10 d内不下床活动。注意防范下肢深静脉血栓形成。每天检查引流管通畅情况，持续低负压引流。腹带加压包扎5 d后换药，检查有无皮下积液。引流5～7 d。若连续2 d引流量＜30 mL，可拔除引流管出院。腹带加压包扎3个月以上，避免重体力劳动。

五、随访

所有病人术后均在门诊或病房由术者随访，包括视诊、触诊和影像学检查。术后3、6和12个月复查，术后12个月行CT检查。

结 果

所有病人均顺利度过围术期。共10例发生术后并发症。术后血清肿5例，通过重置双套管负压抽吸治愈。皮肤坏死、切口裂开、补片外露1例，用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术引流愈合。血肿1例，加压包扎保守治疗。补片感染1例，取出上层补片，使用VSD技术引流愈合。1例腹腔容积不足，采用IPOM+Inlay桥接、补片外露的临时性关腹病例，通过3次VSD分期拉拢、关闭皮肤伤口。1例补片膨出，持续随访98个月，未行特殊处理。随访52（12～156）个月，3例失访，随访率为94.8%，未见疝或缺损复发，病人生活完全自理。

讨 论

自然状态下，腹壁存在单一的承力性筋膜性结构，如腹白线、脐、膈肌等。人工材料的桥接构造类似的单一筋膜性结构，从而恢复腹壁形态结构和功能完整。腹腔镜腹壁疝修补术中，一期关闭筋膜层可有效提高病人生活质量[3]。单纯腹腔镜补片桥接修补术后血清肿、补片膨出、疝复发等发生率高[4]。笔者开展的开放桥接技术，通过手术确保人工材料与肌筋膜层的有效融合，保持人工材料桥接区的有效张力，达到力学平衡，得以减少复发或术后膨出，可用于无法有效关闭缺损的肌筋膜层病人或腹壁肌筋膜层存在毁损者。

桥接手术需根据术前评估及术中游离难度选择修补层面和补片类型。IPOM使用防粘连补片，Sublay使用自固定或轻质大网孔补片。组合使用时上层使用轻质大网孔补片。考虑到吸收性补片术后强度下降，因此不建议使用生物补片行桥接修补[5]。缺损边缘肌筋膜层结构强度正常者，单层IPOM或Sublay桥接即可。这种情况多见于肿瘤切除者，缺损周边区域薄弱或感觉IPOM修补存在欠缺者，建议加Inlay或Onlay以增加强度。桥接技术要点如下：①缩小缺损，使肌筋膜层保持适当张力，避免强行拉拢。②选择合适的补片，超过缺损边缘5 cm，并放置平整，保证足够的重叠。③铺平补片，以及牢靠的固定，使桥接区补片存在与腹壁张力尽可能一致的应力状态。④通畅引流。推荐补片双圈固定，外圈适当使用大间距贯穿肌筋膜层或腹壁全层固定，确保固定牢靠，保证桥接环张力分布均匀。组合使用轻质大网孔补片作Onlay或Inlay的加固时，缺损边缘非吸收线作连续缝合，补片重合部分再作点式缝合固定。目的是使补片平整，尽量缩小两层补片间隙。

与其他腹壁外科修补方式相似，桥接手术并发症主要包括血清肿、补片膨出、补片外露、补片感染和腹腔间隔室综合征等[6]。疝复发、血清肿、补片膨出在桥接手术特别是单纯腹腔镜补片桥接修补术中的发生率明显高于关闭肌筋膜缺损的各种术式[4]。对于血清肿，预防原则在于减少死腔容积、减少血供差的组织[5]，规范的操作、牢靠的术后包扎、通畅的引流和必要时疝囊内生物蛋白胶注射，都能有效降低血清肿的发生率[7]。本研究2例腹壁侵袭性纤维瘤病切除后IPOM桥接，1例前腹壁边缘巨大切口疝IPOM桥接，1例前腹壁边缘巨大切口疝IPOM+Onlay桥接，1例前腹壁中央巨大切口疝IPOM+Onlay桥接。以上5例发生术后血清肿的病人，原因在于引流管阻塞或术后加压包扎留有死腔，及时发现后通过更换引流装置、重新加压、加强换药频率治愈。1例皮肤坏死、补片外露，1例临时性关腹、补片外露，均通过VSD治愈。对于补片外露，VSD是有效的处理方法[8-9]。小面积补片外露，可直接用VSD处理，海绵填充物不宜太紧，绝大多数情况下，肉芽生长可完成覆盖。较大面积的网片外露，可先行VSD处理，肉芽部分生长后二期缝合，皮瓣下方再放置负压引流，让皮瓣和网片重新贴合，可达到很好的效果。1例前腹壁中央巨大切口疝IPOM+Onlay桥接出现术后血肿，及时更换弹力腹带加压包扎，复查血肿无增大趋势，未行特殊处理后治愈。1例前腹壁边缘巨大切口疝Sublay+Onlay桥接病人出现补片感染，既往合并多年糖尿病，围术期血糖稳定，引流袋内无明显液体后拔管出院，其后未遵医嘱行降糖治疗和血糖监控，术后半个月因切口红肿和发热再次入院。检查术区有波动感，抽出脓液，立即开放伤口通畅引流，使用敏感抗生素，加强换药联合VSD技术后伤口仍无治愈趋势，遂再次手术取出浅层补片，放置引流后痊愈。1例最早施行桥接手术病人出现补片膨出，其缺损处为植皮创面，担心影响血供、皮瓣坏死，仅用单层补片IPOM桥接修复，桥接区未能保证良好张力，术后半年即出现膨出现象，但不影响腹壁基础功能。持续随访中，未予特殊处理。疝复发的影响因素很多[10]，合理的手术方式、合适的修复材料、恰当的固定方法可降低术后复发风险。术后避免早期离床活动，腹带包扎3个月以上，避免重体力劳动。

综上所述，腹壁外科手术实践中，无法关闭肌筋膜层缺损的情况并不罕见。采用桥接修复既是必备技术，也是不得已的选择。10多年的临床实践证明，开放桥接技术虽存在一定缺点，但仍是一项有效、安全的技术，并发症发生可以防控[5]。