Rotarex血栓清除术联合药物涂层球囊治疗股腘动脉支架内再狭窄：3年随访结果分析

廖传军 宋盛晗 张望德

(首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，100020)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是血管外科临床常见疾病，随着年龄的增加，下肢ASO的发病率逐渐增加，80岁以上的人群发病率超过25%[1]。随着介入技术及器材的不断发展，下肢ASO的治疗也从传统的外科手术逐渐发展到腔内治疗(endovascular therapy, EVT)[2]。特别是对于股腘动脉(femoropopliteal artery, FP)长段病变，越来越多的患者开始接受更为微创的EVT[3]。在众多的EVT手段中，自膨金属裸支架(bare-metal stent, BMS)植入是目前最主要的方式，虽然BMS具有创伤小、患者恢复快、治疗效果明确等优点，但是远期通畅率低仍是制约其全面推广的重要因素，有研究[4-5]报道BMS植入后一年的再狭窄率(in-stent restenosis, ISR)高达14%～50%。目前对于股腘动脉支架内再狭窄(femoropopliteal artery in-stent restenosis, FP-ISR)的治疗方式较多，常见的如经皮球囊扩张成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、再次支架植入以及传统的外科手术等，但由于疗效均不肯定，目前尚无统一的治疗标准[6]。

近年来，药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)用于治疗FP-ISR受到越来越广泛的关注，国外几个临床随机对照试验(randomized control trials, RCT)[7-11]均证实了DCB在治疗FP-ISR方面良好的短期疗效，但长期疗效仍未得到证实。有学者[12-13]发现联合减容和DCB对治疗FP-ISR有良好的效果，先对支架内狭窄进行减容手术，为DCB的后续使用提供更好的血管准备，可以达到更高的远期通畅性。笔者使用 Rotarex血栓清除术联合DCB 治疗了32例FP-ISR患者，1年随访期取得了满意的效果[14]，现将3年随访期的结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年6月至2017年7月，首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科32例FP-ISR患者接受了Rotarex血栓清除术联合DCB治疗。其中男性20例，女性12例，平均年龄(69.8±11.0)岁，其中合并高血压者24例(75.0%)，合并糖尿病者16例(50.0%)，合并高脂血症者20例(62.5%)，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)者12例(37.5%)，合并颈动脉狭窄者7例(21.9%)。吸烟者11例(34.4%)，踝肱指数(ankle brachial index, ABI)0.45±0.14，病变长度(12.3±9.0) cm，血管直径(5.16±0.96) mm，Rutherford分级：2级2例(6.3%)，3级4例(12.5%)，4级11例(34.4%)，5级13例(40.6%)，6级2例(6.3%)；Tosaka分级Ⅰ级3例(9.4%)，Ⅱ级11例(34.4%)，Ⅲ级18例(56.2%)(Tosaka分级[15]详见表1)；流出道情况：1条流出道18例(56.2%)，2条流出道12例(37.5%)，3条流出道2例(6.3%)。详见表2。

表1 Tosaka分级Tab.1 Tosaka classification of ISR

表2 患者的一般情况Tab.2 Clinical features of patient n(%)]

1.2 入选标准

①患者年龄18～85岁；②Rutherford分级2～6级；③股腘动脉直径为4～8 mm；④股腘动脉病变长度1～25 cm；⑤ABI<0.8；⑥经术前电子计算机断层扫描血管造影(computed temography angiography,CTA)评估股腘动脉支架内狭窄>50%；⑦至少有1条膝下流出道。

1.3 排除标准

①严重肾衰竭(血清肌酐>2.5 mg/dL)；②已知对阿司匹林、肝素、氯吡格雷、紫杉醇或造影剂不耐受或过敏；③髂动脉或股总动脉流入道病变治疗后直径狭窄>50%；④支架断裂；⑤预期寿命<1年。

1.4 手术器材及方法

Rotarex血栓清除导管(Straub Medical公司, Wangs, 瑞士)有6F和8F两种型号，直径为4～6 mm的靶血管用6F导管处理，直径大于6mm的靶血管用8F导管处理。手术均在局部麻醉下进行，对侧股动脉逆行穿刺或同侧股动脉顺行穿刺，导丝真腔通过狭窄闭塞段后，交换为专用0.018’导丝，顺导丝置入Rotarex血栓清除导管，在透视状态下从病变近端1 cm 开始逐渐向前缓慢推进，速度约0.5 cm/s，直到闭塞段远端1 cm，复查造影，必要时可重复此操作，若残余狭窄≥30%，则使用DCB(北京先瑞达公司)行PTA。

患者术前3 d开始口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)双抗，术中使用0.5 mg/kg的肝素，若手术时间超过2 h，则再追加半剂量的肝素，术后双抗持续1年后改为单抗治疗。

1.5 疗效评估及随访

技术成功定义为术后支架内残余狭窄<30%。手术成功定义为技术成功同时没有发生任何严重的围手术期并发症及院内死亡。患者分别于术后1个月、6个月、12个月、2年、3年来院随访复查，复查内容包括病史询问、查体、ABI、彩色超声多普勒及下肢动脉CTA检查。

研究的主要终点为术后3年的原发通畅率(定义为下肢动脉CTA提示靶病变狭窄<50%)和免于临床驱动的靶病变再干预率(clinically-driven target lesion revascularization, CD-TLR)。次要终点包括不良事件发生率、截肢率及病死率。患者的术后功能恢复情况由步行障碍调查问卷(Walking Impairment Questionnaire, WIQ)评估。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 术后一般情况

所有32例患者均获得了技术成功和手术成功，技术成功率和手术成功率均达到了100%。住院期间，无手术相关不良事件发生，无重大心脑血管不良事件及死亡事件发生。2(6.3%)例患者出现远端动脉栓塞，通过置管溶栓解决。1(3.1%)例患者因严重的限流性夹层(≥D级)进行了补救性支架置入术。术中术后未出现血管穿孔、动静脉瘘和假性动脉瘤，术后未出现肢体截肢。

2.2 术后3年随防情况

随访3年，1(3.1%)例患者术后4个月死于心力衰竭，1(3.1%)例患者术后死于心源性猝死，1(3.1%)例患者术后18个月死于脑梗死，随访3年的全因和心血管病死率为9.4%。随访中，2例患者退出研究，共27例(84.4%)患者完成了3年的随访。基线时平均ABI为0.45±0.14，36个月时为0.81±0.10。ABI显著升高0.36±0.12(P<0.05)，表明血流动力学成功。WIQ评分基线为(30.45±21.14)分，36个月时为(51.32±27.92)分(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，随访3年，原发通畅率为81.5%，免于CD-TLR率为85.2%(图1)。

Fig.1 Kaplan-Meier estimates of primary patency rate and freedom of CD-TLR at 36 monthsThe line 1 shows 81.5% primary patency rate; the line 2 shows 85.2% freedom of CD-TLR; CD-TLR: clinically-driven target lesion revascularization.

3 讨论

随着腔内介入技术的快速发展，PTA和支架植入术已成为治疗股腘动脉闭塞性疾病的主要方法。虽然支架解决了PTA术后弹性回缩、残余狭窄和限流性夹层等问题，但术后长期通畅率并不理想，ISR居高不下[16-17]。ISR是由平滑肌细胞内膜增生引起的，为了减少内膜增生的形成，必须阻止平滑肌细胞的增殖和迁移[18]。紫杉醇能抑制新生内膜的生长，从而减少再狭窄，因此DCB有望成为治疗FP-ISR的一种潜在方法。

国外已有多个RCT实验[7-8,10]证实了DCB治疗FP-ISR具有良好的短中期效果，如FAIR试验[7]结果显示，术后6个月DCB组的再狭窄率为15.4%，而普通球囊PTA组为44.7%(P=0.002)。术后6个月DCB组的免于CD-TLR率为96.4%，而普通球囊PTA组为81.0% (P=0.012)。术后12个月DCB组的免于CD-TLR率为90.8%，而普通球囊PTA组为52.6% (P<0.000 1)。

PACUBA试验[8]结果显示，术后12个月DCB组的原发通畅率为40.7%，而普通球囊PTA组为13.4% (P=0.02)，术后12个月DCB组的免于CD-TLR率为49.0%，而普通球囊PTA组为22.1% (P=0.11)，术后12个月两组之间的免于CD-TLR率差异无统计学意义。

DEBATE-ISR试验[10]结果显示，术后1年DCB组的CD-TLR率为13.6%，而普通球囊PTA组为31.0% (P=0.045)，DCB组的效果优于普通球囊PTA组。但是随访3年，DCB组的CD-TLR率为40%，而普通球囊PTA组为43% (P=0.8)，Kaplan-Meier生存曲线两组之间差异无统计学意义[19]。

以上试验要么没有中长期的随访结果，要么中长期的随访结果并不理想，DCB的基本原理是通过球囊扩张使血管内膜完全断裂，平滑肌层瘢痕修复，从而使管腔永久性扩张[20]。DCB表面的紫杉醇可以直接侵入病变血管壁并滞留，通过抑制内皮细胞及平滑肌细胞增殖，从而抑制斑块增长、内膜增生，减少再狭窄概率[21]。但FP-ISR有大量的继发血栓成分，单纯球囊扩张很难完全扩开病变，容易造成弹性回缩及限流性夹层。因此逐渐有学者开始尝试经皮血栓清除术为DCB做充分的血管准备，以期达到更好的远期通畅性。

Rotarex血栓清除导管的工作原理是通过转速达40 000～60 000 r/min的弹簧转子将血栓粉碎并通过负压直接吸出体外，快速清除血栓，它的头部较短且不接触血管壁，减少了血管壁损伤和穿孔的风险。本课题组使用 Rotarex血栓清除术联合DCB 治疗了32例FP-ISR患者，术中术后未出现血管穿孔、动静脉瘘和假性动脉瘤，1年随访原发通畅率为86.2%，免于CD-TLR率为89.7%[14]，其结果均好于以前单纯DCB治疗的研究结果[7-11]，此次3年随访原发通畅率为81.5%，免于CD-TLR率为85.2%，中远期效果也令人满意。特别是32例FP-ISR患者平均病变长度为(12.3±9.0) cm，56.2%的患者为Tosaka Ⅲ级(支架内完全闭塞)，相当一部分患者属于复杂病例，这样的3年通畅率结果是令人惊喜的。

本研究结果显示,Rotarex血栓清除术联合DCB治疗FP-ISR是安全有效的，但由于本研究样本量较小，为单中心数据且缺乏随机对照组进行对比，希望未来能出现大样本量多中心RCT来进一步验证本研究结果。