老年心脏起搏器植入术后并发症及其干预措施的研究进展

钟丽霞，邓丽云，李斌

梅州市人民医院（梅州市医学科学院）心血管内三科，广东梅州514031

近年来，随着我国心血管疾病逐年增加，已成为我国居民首要死因。据《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管疾病患者已达2.9 亿例，占居民疾病死亡比例高达40%[1]。其中心脏猝死占心血管疾病死亡率50%以上，多由室性心动过速引起的心律失常。目前，国内外学者均公认以心脏起搏器植入术作为治疗心律失常的金标准被广泛证实[2-3]。

心脏起搏器首次在18世纪晚期被提出，经过200年的发展，可作为一种人工心脏刺激的资源，模拟正常心脏冲动和传导，以达到纠正心律失常和房室同步性的目的[4]。而起搏器植入术主要利用特定频率的脉冲电流经过导线，使电极对心脏产生刺激，代替原有心脏起搏点，促进心脏有节律的搏动[5]。尽管心脏起搏器工艺材料和植入水平不断改进，但围手术期仍会出现直接与传导系统的机械损伤，以及出现心脏植入术后心肌缺血损伤。因此，起搏器植入术后并发症亦是不可忽略的问题。据相关数据统计，我国每年有90 万患者需要植入起搏器，并以每年15%的速度增长[6]。因此，面对逐年增长的起搏器植入的患者，此类人群的并发症需及时处理，以防产生严重后果。

老年人群作为罹患心血管疾病主要人群，由于机体免疫力逐渐下降，皮下组织薄，起搏器囊袋内易存在死腔，使囊袋血肿发生概率增大；另一方面，老年患者由于自身基础疾病多、病情反复、身体恢复能力弱，长时间卧床和沙袋压迫切口，易出现一系列影响生命安全的并发症。基于此，本课题小组通过收集相关文献，对老年起搏植入术后并发症的发病机制、发病特点等特征进行分析，以期为老年起搏器植入术后的患者提供最优质的干预措施避免并发症的发生，见表1。

表1 老年起搏器植入术后并发症及其干预措施

1 老年起搏器植入术后并发症

1.1 起搏器综合征 虽然目前随着起搏器制造工艺技术不断进步，机体对起搏器的适应亦日趋生理化，但起搏器综合征仍不鲜见。据相关统计，约有9.5%老年起搏器植入术后患者出现起搏器综合征，其是由Mitsui 在1969年首次报道，自心脏植入起搏器后出现低血压、头晕头痛、胸闷气短等一系列症状，甚者出现心肌功能受损，充血性心力衰竭等严重影响患者生命安全的并发症[7]。其发病机制为起搏器正常功能时右心室心尖部起搏引起房室及双心室同步，进而出现心房排血量下降，心排血量下降及神经体液发射[8]。当出现起搏器综合征后应及时减慢起搏器频率，恢复窦性心律，使用提高窦性心律药物，及时阻断室房逆传。

1.2 电极脱位 起搏器导线电极脱位作为植入术后重要并发症之一，据国外报道显示，电极脱位的发生率为2.5%，好发于1 周之内，且大部分发生在术后24～48 h 内[9]。其发病机制与心内膜结构、心腔内电极位置及电极是否入径固定有密切关系[10]。另一方面，根据起搏器电极的脱离情况，可分为电极完全脱出心内膜，游离至心腔和电极在心内膜移位但未游离至心腔2 种情况。临床表现为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，并伴有感知及认知功能障碍，从而导致心慌心悸、头晕头昏等症状，不仅增加患者住院时间和费用，甚者危及生命安全。

1.3 囊袋出血 囊袋出血作为起搏器植入术后最常见的并发症之一，据相关报道，其发生率约为8.1%。好发于术后几小时或几天之内，发病特点多表现为局部肿胀隆起、疼痛及波动感[11]。其发生机制（1）手术操作中损伤小动、静脉、止血不充分；（2）胸大肌筋膜小动脉出血和放置电极导线的静脉途径出血，沿电流流入囊袋；（3）凝血功能较差者，术前未停止应用抗凝药物；（4）术后不正确的活动动作及姿势；（5）囊袋松弛或松弛，会损伤胸大肌组织，导致渗出量增多[12]。

1.4 囊袋感染 囊袋感染发生率约为2.4%[13]。目前，囊袋感染病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，其来源由于手术过程中周围皮肤污染、手术无菌操作不严，使葡萄球菌附着于外来器械，不断从生物膜中游离释放出来而成为慢性感染源，引起严重的血流感染[14]。有相关报道称与年龄、手术时间、囊袋血肿等有着密切关系[15]。因此，为有效避免囊袋感染，应加强手术人员无菌观念和手术室严格无菌操作，同时应定期注意手术室环境消毒。此外，囊袋感染时必须立即移除起搏系统整体,待囊袋感染得以完全控制后再次植入新的起搏器。在这个过程中，必须植入临时起搏器进行必要连接[16]。

1.5 Twiddler 综合征Twiddler 综合征，由Bayliss 在1968 首次提出，其发病机制由于起搏器设备盘绕在皮肤口袋中，导线移位而出现的故障[17]。作为一种罕见的并发症，其发病率发病率0.07%～4%，死亡率在0.1%以下[18]。多见于老年人群、肥胖、精神障碍患者。虽然目前相关报道较少且多以个案为主，但仍需关注Twiddler 综合征所带来的危及生命的可能性。

1.6 起搏器误放电 心脏起搏器植入后误放电作为常见的术后并发症,其主要原因包括心房颤动、室上性心动过速、房扑、噪声干扰、电极断裂等因素。欧阳微娜等[19]通过对134 例植入型心律转复除颤器患者进行病历记录及随访，分析放电及误放电治疗发生的时间、次数、原因等特点，结果显示误放电治疗发生率为6.0%，房颤、房速、心房扑动、室速、电极断裂、噪声干扰、感知异常等是导致起搏植入后误放电主要原因。因此，术后误放电亦是亟需关注的并发症之一。

2 老年起搏器植入术后相关干预措施

2.1 运用现代多媒体技术模式采用相关干预措施 随着多媒体技术被广泛运用于临床中，已形成具有高效、全面、直观等特点的干预方法[20]。老年起搏器植入术后患者往往需卧床休息3 d 左右，易导致术侧肩部疼痛及活动障碍，严重影响患者生活质量。因此，早期健康教育和锻炼显得尤为重要。其中，回授法作为常见健康教育之一，在结合现代多媒体技术情况下，可有效提高患者功能锻炼知识掌握度，增强自我锻炼的信心，从而减轻肩部疼痛，恢复活动障碍[21]。

另一方面，微信作为常见的沟通工具之一，在临床中可通过使用微信的空间性、时间性及灵活性使医护人员及时、准确及完整的将优质护理资源延续下去，从而以达到提高自我效能感和健康行为的依从性，同时减少消极的自动化行为形成以及从惯性模式中解脱出来,向更有效、积极的方向转变。赵华[22]观察160 例植入心脏起搏器的患者，分别实施常规护理随访和基于微信平台的延续护理，比较2 组心室射血分数(LVEF)、6 min 步行距离(6MWD) 页、自我效能感(GSES) 量表评分变化以及干预后健康行为依从性评分。结果显示采取基于微信平台的延续护理后可提高患者自我效能感与依从性,利于其心功能恢复。

2.2 运用品管圈活动采用干预措施 品管圈(Quality Control Circle，QCC) 活动作为历来医院管理的基石和核心，近年来在我国不断创新且逐渐运用于各级医院。通过组建品管圈活动小组可加强护理人员的相关知识的培训和指导，促使医护人员达成共识，明确人员之间的职责和分工，加强患者的健康宣教，从而以达到普及预防起搏器并发症相关知识。麦爱欢等[23]对植入永久性心脏起搏器的65 例患者进行观察，通过建立品管圈活动小组，对相关护理人员进行培训，对患者发放健康教育册，提高患者主动预防电极脱位的意识和配合护士的依从性，结果显示护理人员的专科护理知识和患者疾病知识的掌握程度得以提高，从而降低患者术后电极脱位的发生率。

候丽等[24]通过严格的成立品管圈活动小组、确定主题、拟定活动计划、现况调查、目标设定、解析及制定对策及组织实施等十大品管圈步骤工作，对198 例患者进行观察，结果显示品管圈活动可降低永久起搏器植入术后患者囊袋血肿发生率。

此外，大部分起搏器植入术后老年患者早期主动锻炼积极性和依从性不强，易出现术侧肩部疼痛、活动障碍等一系列并发症，严重影响患者植入术后复健。周佳莉等[25]通过成立相关品管圈小组、设定品管圈目标及现况调查及原因分析一系列品管圈活动，可有效提高起搏器植入术后患者早期功能锻炼的执行率，减少术后并发症，加快术后复健。

2.3 运用心理干预措施采用干预措施 心脏起搏器植入术后作为一种负性应急源，术后往往伴有疼痛，导致患者易出现紧张不安、焦虑抑郁等负性情绪，严重影响患者心里健康状况及生活质量。目前，限于我国护理模式现状，大部分学者仍采用传统常规心理干预，但难以达到改善患者负性情绪的目的。因此，部分学者采用互动式结合结构性心理干预应用在心脏起搏器植入术后患者中，其主要以患者为中心，采取更积极的互动式沟通方法可有效加强医患之间交流，此外，结构性心理干预以注重个性化健康指导为主，可对相关知识进行宣讲和应激指导，从而使患者更充分了解起搏器相关知识，以更从容的心态面对术后应激反应。郭文静等[26]以94 例植入心脏永久起搏器患者作为研究对象，采用互动式结合结构性心理干预，3 个月后可让患者了解相关植入术后知识，可有效缓解焦虑、抑郁等负面情绪，从而增强自我效能，降低术后并发症。

跨理论模型指在尊重患者的基础上，将患者行为改变过程分为5 个阶段的阶段性健康教育方法。动机性访谈是以患者为中心，帮助其发现并克服自身矛盾心理状态，从而促进其行为改变的一种沟通方法。张蕾等[27]将两者有机结合，利用回顾分析法以54 例植入术后囊袋感染患者作为研究对象，干预12 个月可有效改善患者焦虑和抑郁负性情绪，提高生活质量。

3 小结

近年来，尽管起搏器工艺和植入水平的不断提高，其造成的并发症仍不可避免。目前，临床中常见的并发症包括起搏器综合征、电极脱位、囊袋出血、囊袋水肿、Twiddler综合征等。在常规药物干预基础上，应及时正确的采用相关干预措施如基于多媒体技术、品管圈活动等方法以预防相关并发症发生，另外还可采取相关心理干预措施改善并发症发生后负性情绪。但目前大多数相关措施仅针对预防并发症所采取干预措施，下一步工作应着重加强在并发症后的相关干预措施的研究。