老年急性缺血性卒中静脉溶栓患者的综合管理模式研究进展

刘晶晶，张明莉

1.北京市朝阳医院神经内科，北京100020；2.上海市第五人民医院心内科，上海200240

随着我国社会人口老龄化的不断进展，我国老年急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者呈逐年增加态势,且具有高发病率、高致亡率及高致残率等特点，已逐渐上升成为我国重大社会公共问题[1-2]。目前静脉重组组织型纤维蛋白酶原激活剂溶栓(静脉溶栓)作为AIS 首选的治疗手段，治疗疗效显著，已广泛被国内外各大指南所推荐[3-4]。其推荐的治疗最佳时间窗为AIS 发病后4.5 h，正确、及时的静脉溶栓可明显降低患者的死亡率和致残率[5]。因此，静脉溶栓越早、组织化综合管理越好，患者的治疗疗效则越好。

目前限于院前及院内多重因素影响均会出现不同程度的延误现象，导致部分患者在最佳溶栓时间窗不能及时入院而失去溶栓机会[6]。即便在发达国家，也有大量文献证明大部分老年急性缺血性卒中患者未能及时在时间窗内得到及时医治[7]。另一方面，静脉溶栓术后的患者仍可能出现神经功能障碍、脑出血等后遗症，严重影响患者的生活质量。因此，针对上述情况并结合我国医疗具体情况，通过采取正确综合管理模式以达到减少院前及院内不必要的延误因素。同时，在溶栓后采取综合管理模式可有效避免并发症给患者带来的痛苦，提高溶栓后患者的生活质量。

基于此，本文结合目前国内外相关最新研究结果，对老年静脉溶栓院前及院内的综合管理模式进行总结，分析其优势性，从而为静脉溶栓全过程的综合管理模式提供参考证据，从而减轻静脉溶栓延误率和溶栓后并发症的发生率，见表1。

表1 老年静脉溶栓患者综合管理模式的研究概述

1 老年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓术前综合管理模式研究

静脉溶栓作为治疗老年AIS 首选方法，不管在中国还是发达国家，静脉溶栓率均呈现较低的水平。据国外发达国家相关统计，及时入院的急性缺血性卒中患者仅占17%～20%[8]。因此，提高最佳时间窗内老年静脉溶栓率是亟待解决的问题。

有研究显示，院前延误是静脉溶栓率较低的主要原因之一，其影响因素包括普通民众对急性脑卒中急救措施认识不足、医院内有无成熟的脑卒中急救静脉溶栓体系及有无系统化的多学科协作等[9]。因此，在加强普通民众的卒中健康教育的同时，更应及时开展以针对院前和院内急救的相关综合管理模式，从而在最佳时间窗内越早进行溶栓，有利于提高患者的生存率及降低致残率。

目前，随着医院的信息化平台不断建立与完善，对静脉溶栓患者院内病历系统管理已逐渐趋于精细化，从而提高对患者的管理效率，但仍存在实时性、准确性及方便性等缺点[10]。伴随着新媒体通讯方式的兴起，此部分缺点可得以优化。其中，微信平台作为各级医院使用较多的新媒体通讯手段，主要通过微信APP 平台软件系统，利用互联网共享性、时效性及便捷性，可对每例患者构建流程“时间轴”，不仅打破了传统模式的不严谨性，还可清晰显示各个时间节点，时间得以优化。刘贞仔等[11]采取128 例老年急性脑卒中静脉溶栓患者作为研究对象，使用微信APP 工作平台软件系统进行管理，对影像学检查时间、入院到注射静脉溶栓药物时间等指标进行统计分析，结果显示通过微信平台加强流程管理方式后，可减少不必要的时间浪费，利于增加4.5 h 时间窗内溶栓率，可从容地做出最正确的溶栓诊疗决策。

PDCA 管理模式[（计划(Plan)-执行(DO)-检查(Check)-处理(Action)]作为临床常见疾病的管理模式之一，已广泛应用于各类疾病管理[12]。因此，部分学者选择PDCA 运用于静脉溶栓管理中，从各个细节入手，对静脉溶栓流程进行全面的系统化管理，加强静脉溶栓流程的管理和质量环节控制，可有效保证流程持续性，从而减少就诊过程中不必要时间。胡传琛等[13]通过选取381 例AIS 的静脉溶栓患者，观察组采用PDCA 管理模式，结果显示采用PDCA 管理后可不断优化静脉溶栓流程，以达到提高总溶栓率和在时间窗内溶栓率的目的，并且显著缩短静脉溶栓的治疗时间。

医疗团队资源管理模式作为参照企业团队工作管理的一种方式，是指在临床运用中主要以患者为中心，整合优化医护人员的各自特点及专项技能，发挥团队中个体不同技能特点，为患者提供流程化、系统化的全方位优质的急救流程的静脉溶栓医模式疗[14]。其主旨在于通过流程化、全面化的医疗团队组建以弥补常规护理模式的不足。林燕萍等[15]选取68 例AIS 患者为研究对象，观察组采用医疗团队资料管理模式，通过分析影像学检查时间、检查时间到用药时间和静脉溶栓时间等指标，结果显示医疗团队资源管理可缩短AIS 患者静脉溶栓时间，提高老年患者日常生活质量。

六西格玛管理方式亦作为高效企业流程化的管理方法之一，近年来已逐步应用于静脉溶栓的管理工作中[16]。主要指通过提高医护人员的工作效率，缩短入院、诊断及转运时间，从而提高卒中患者影像学检查时效、缩短报告等待时间等方面，可提高静脉溶栓时间窗利用率。王恩等[17]通过对403 例急性脑梗死并接受静脉溶栓治疗的患者采用六西格玛管理方式后，结果显示采用六西格玛管理后可有效减少急救环节及溶栓流程、缩短急性脑梗死溶栓治疗时间（DNT）及中位时间。

2 老年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓术后综合管理模式研究

随着AIS 静脉溶栓技术已趋于成熟，生存率得以明显提升。但溶栓结束后仍不可避免的出现脑血管事件再发、神经功能障碍及血压失稳等情况[18]。因此，建立成熟的溶栓后全面化管理模式是解决溶栓后并发症的重要选择。

有研究显示，出血转化作为静脉溶血最严重的并发症之一，严重影响患者的预后[19]。其中，血压变异作为出血转化的独立危险因素，稳定的血压波动是避免出血转化的重要关键。因此，集束化管理作为较为新颖的管理方式之一，亦称捆绑式治疗，是指有循证医学证据的治疗及护理措施集合用于治疗某种危重或难治性的疾病，从而协助医护人员为患者提供最优化的处理。于龙娟等[20]根据医院脑血管中心具体情况，通过不断改进超早期血管再通治疗的流程，并构建静脉溶栓治疗血压集束化管理方案，并对286例老年AIS 患者的卒中量表（NIHSS）评分、溶栓前血压、溶栓后症状性颅内出血发生率、在院死亡率及溶栓后改良Rankin 量表（mRS）评分进行观察分析，结果显示血压集束化管理有助于改善患者的血压变异，降低症状性颅内出血的发生率。

另一方面，介入溶栓后易产生认知、运动功能障碍等并发症，因此，大多数老年患者溶栓后仍需长期服药避免上述情况的发生。但部分老年患者的传统管理模式往往缺乏计划性、针对性，导致老年患者重视度不够，服药依从性降低，不利于溶栓后的康复。因此，随着部分学者将现代企业管理模式的成功经验运用于疾病治疗中，目标管理能力作为其中代表方法之一，由现代管理学大师彼得·德鲁克提出的一种目标激励方案,主张根据人的行为动机产生于其自身需要，及时了解其需要并据此设置目标，对计划实施效果进行持续性跟踪评价，在实施过程中及时调整错误的干预措施，有助于提高主观能动性,引导其完成预定目标[21]。张桂芳等[22]对60 例行介入溶栓+取栓术治疗的急性闭塞性脑梗死患者，采取目标管理理论的针对性管理干预后，发现可明显促进患者的神经功能恢复，提高运动功能及日常生活能力，从而改善溶栓后老年患者的生活质量。

自我管理能力作为溶栓后重要一环，正确的自我管理能力可有效提高生活质量。其中，思维导图引导下的自我管理能力作为较为新颖的方法之一，是以创造性思维为基础，主要通过图像、关键词、线条以及颜色等多种方式，以构建起图形化技术的干预模式，有组织、有层次、放射性地展现思维的相关技术手段，能够快速实现对混杂知识点、繁杂内容的理清，以主次分明的方式进行教育，从而有计划性、组织性及系统性的进行自我管理，以提升相关认知水平和自我管理能力。王丽军等[23]通过选取溶栓患者80例，采取基于思维导图的管理模式对自我管理能力、疾病知识掌握程度等指标进行观察，结果发现可助于提高AIS患者的自我管理能力，从而提高老年患者的生活质量。候红利等[24]通过选取112 例脑卒中溶栓术后患者，采取思维导图的健康管理方式，发现有助于促进患者掌握溶栓后相关知识，对提高自我管理能力有积极作用。

3 小结

静脉溶栓作为老年AIS 的首选治疗，可提高老年患者的生存率并且降低致残率。目前，国内外指南推荐的最佳溶栓时间窗为4.5 h 之内，但家属往往需经历排队、看诊、缴费、检查等一系列流程，就诊时间延长，耽误患者的最佳救治时间，造成不可估量的后果。通过查阅相关文献，发现部分学者通过使用微信APP 工作平台软件系统管理、PDCA 管理模式、医疗团队资源管理模式及六西格玛管理方式等方法后可减少一系列院前及院内不必要流程，从而提高最佳时间窗内的静脉溶栓率。

另一方面，急性缺血性脑卒中静脉溶栓技术虽趋于成熟，但溶栓结束后仍不可避免一系列并发症的产生。因此，建立成熟的溶栓后全面化管理模式是解决溶栓后并发症的重要选择。目前，通过目标管理能力、血压集束化管理及以思维导图为基础的自我管理能力等管理方式可提高溶栓术后患者的生活质量。

综上，对静脉溶栓院前和院内延误因素的管理及溶栓后的综合管理已有部分文献报道，但尚未有文献对院前、院内及溶栓后全过程的静脉溶栓管理模式进行报道。因此，下一步临床工作中应着重对全过程的静脉溶栓管理模式进行探究，从而提高最佳时间窗内静脉溶栓率和溶栓后患者的生活质量。