医养结合型养老模式对老年中重度阿尔茨海默病患者认知情绪障碍和吸入性肺炎发生率的影响

谢礼能，龚广钊，周兰娇，陈宏，周志聪

1.广州市第一人民医院老年病科，广东广州510000；2.广州市老人院（广州市老年医院）老年病科，广东广州510030；3.广州市荔湾区颐和养老豪庭公寓老年病科，广东广州510030

阿尔茨海默病为一种神经系统变性类疾病，临床表现通常为渐进性记忆、认知及语言障碍等，对患者健康及生活造成严重影响[1]。吸入性肺炎是中重度阿尔茨海默病常见并发症之一，可加快病情进展，使照料者负担增加[2]。医养结合是一种全新养老服务模式，能够满足老年病患者对医疗服务和养老服务的双重需求，弥补传统养老模式的不足[3]。现阶段，国内外对于阿尔茨海默病的研究大部分还停留在药物治疗和临床护理上，较少涉及医养结合方面。本研究以老年中重度阿尔茨海默病患者为研究对象，探讨医养结合型养老模式在医养结合型养老机构中老年中重度阿尔茨海默病患者管理中的应用及对认知情绪障碍和吸入性肺炎发生率的影响，为医养结合型养老模式在老年中重度阿尔茨海默病患者管理中得到广泛应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2021年1月在广州市荔湾区颐和养老豪庭公寓入住的中重度阿尔茨海默病患者94 例，按照随机抽签方法分为观察组和对照组，每组47 例。观察组男性患者25 例，女性患者22例；年龄60～87 岁，平均年龄（72.2±6.4）岁；文化程度高中以下38 例，高中及以上9 例；病程1.5～3.5年，平均病程（2.67±0.34）年；平均体质量指数（22.82±2.23）kg/m2。对照组男性患者27 例，女性患者20 例；年龄60～85 岁，平均年龄（72.4±6.3）岁；文化程度高中以下37 例，高中及以上10 例；病程1.5～4年，平均病程（2.75±0.46）年；体质量指数（22.47±2.18）kg/m2。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。本研究采用前瞻性方法，经广州市荔湾区颐和养老豪庭公寓审批后施行（LL20181016001）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准（1）年龄≥60 岁；（2）符合《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2020年版)》中阿尔茨海默病诊断标准[4]；（3）阿尔茨海默病病情程度为中重度[临床痴呆评定量表(Clinical dementia rating scale，CDR) 评分≥2 分][5]；（4）病历资料齐全；（5）无严重躯体疾病或内分泌系统病变。（6）患者知晓本研究，签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准（1）近期发生严重感染；（2）伴有严重的心、肝及肾疾病及癫痫、肿瘤病、严重营养不良、血液系统疾病；（3）纳入本研究前1个月内应用过干扰精神活动的奥氮平、氯丙嗪等药物；（4）有颅脑外伤史或手术史；（5）失智失能患者。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 干预方法 对照组患者采用常规的养老管理，即由养老机构提供长期的照料服务，避免患者摔倒，指导患者良好生活习惯和交流，给予用药治疗（多奈哌齐，5 mg/次，1 次/d，4 周），予以基础养护。观察组患者采用医养结合型养老模式进行管理：（1）由养老机构与医疗机构共同成立医养结合服务小组。（2）建立医养结合型慢病信息管理平台，养老机构及医疗机构共享全部的慢病诊疗信息资源和养老管理信息。（3）由包含医生、护士、营养师、康复师、养老护理员、社工组成的团队为患者提供医疗服务，服务内容包括医生查房（每周1 次）；了解患者症状，密切关注患者体温、血压、饮食、大小便等；给予生活指导，鼓励患者自主进食、如厕、穿衣、卫生清洁等；给予用药指导，让患者遵照医嘱，进行与对照组患者相同的药物治疗；给予心理疏导，鼓励患者多参加养老机构举办的活动，让患者之间有效互动并且彼此倾诉，释放心理压力，强化记忆和认知功能，提高生活质量；予以健康宣教，宣教内容含阿尔茨海默病的发病原因、诊断、治疗、预防等。（4）医养结合服务小组成员每月进行1 次座谈讨论，交流心得体会，共同提高管理技能。2 组观察期为12 个月。

1.4 评价指标与方法（1）蒙特利尔认知评分量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分，该量表含命名、计算与定向、延迟记忆、视空间及执行功能、抽象思维等8 个维度，30 分为总分，小于26 分为认知功能障碍[6]。（2）简易智能精神状态检查量表（Mini mental state examination scale，MMSE）评分，该量表包含时间定向力、视空间、即刻记忆、地点定向力、延迟记忆、注意力及计算力等7 个方面，总分在0～30 分区间。正常界值为文盲大于17 分，小学大于20 分，初中及以上大于24 分，低于界值要求则提示患者认知功能受损[7]。（3）画钟试验（Clock drawing test，CDT）评分，要求患者画表盘，正确标识数字位置、分针、时针等，根据图画准确情况予以评分（内容包括圆、12 个数字位置、时针位置、分针位置），1～4 分为总分，4 分表明患者不存在认知功能障碍，≤3分说明患者有认知功能障碍，总分越低提示患者认知功能障碍越明显[8]。（4）日常生活能力评估量表（Activities of daily living assessment scale，ADL）评分，该量表含日常生活能力和躯体生活自理2 个项目，总共14 项内容，量表总分为各项目得分之和，64 分为总分，得分≤16 分提示患者完全正常，得分17～22 分提示患者存在轻度生活能力障碍，得分≥23 分提示患者存在重度生活能力障碍，患者得分越低提示其日常生活能力越好[9]。（5）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分，该量表共14 项，各项处于0～4 分区间，总分小于7 分提示无焦虑[10]。（6）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分，该量表共17 项，各项处于0～4 分区间，总分小于7 分提示无抑郁[11]。（7）服务满意度，调查患者对医养结合型养老机构服务专业性、解答交流情况、服务态度的满意度，包括十分满意、比较满意、不满意，服务满意度=（十分满意+比较满意）/总例数×100%[12]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0 软件进行数据分析。符合正态分布并且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t 检验，组内比较用配对样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较用2检验＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者吸入性肺炎发生率比较 观察组患者的吸入性肺炎发生率17.02%（8/47）显著低于对照组36.17%（17/47），差异具有统计学意义（＜0.05）。

2.2 2 组患者干预前后MMSE、CDT 和MOCA 认知功能评分比较 干预前，2 组患者的MMSE、CDT 和MOCA 认知功能评分差异无统计学意义（＞0.05）；干预后，2 组MMSE、CDT 和MOCA 认知功能评分均明显高于同组干预前（＜0.05），观察组MMSE、CDT 和MOCA 认知功能评分均明显高于对照组（＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者干预前后的MMSE、CDT 和MOCA 认知功能评分比较（±s，分）

表1 2 组患者干预前后的MMSE、CDT 和MOCA 认知功能评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，#＜0.05

组别 MMSE 评分MOCA 评分 干预后MOCA 评分MOCA 评分 干预后对照组（n=47）观察组（n=47）CDT 评分MOCA 评分 干预后15.12±2.15 15.09±2.18 18.48±3.86△21.80±4.97△#2.19±0.48 2.20±0.51 3.30±0.83△4.45±1.43△#18.13±2.52 18.09±2.47 20.58±3.38△23.33±4.79△#

2.3 2 组患者干预前后HAMA 和HAMD 评分比较干预前，2 组HAMA 和HAMD 评分差异无统计学意义（＞0.05）；干预后，2 组HAMA 和HAMD 评分均显著低于同组干预前（＜0.05），且观察组HAMA 和HAMD 评分均明显低于对照组（=0.001）。见表2。

表2 2 组患者干预前后的HAMA、HAMD 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者干预前后的HAMA、HAMD 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，#＜0.05

组别 HAMA 评分干预前 干预后HAMD 评分干预前 干预后对照组（n=47）观察组（n=47）14.59±2.16 14.63±2.22 12.45±1.20△10.13±0.79△#15.12±2.32 15.10±2.27 12.11±1.40△9.97±0.88△#

2.4 2 组患者干预前后ADL 评分比较 干预前，2 组患者的ADL 评分差异无统计学意义（＞0.05）；干预后，2 组ADL 评分均明显低于同组干预前（＜0.05），且观察组ADL 评分明显低于对照组（=0.001）。见表3。

表3 2 组患者干预前后的ADL 评分比较（±s，分）

表3 2 组患者干预前后的ADL 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，#＜0.05

组别 ADL 评分干预前 干预后对照组（n=47）观察组（n=47）55.25±4.21 55.18±4.23 50.26±3.88△43.30±2.52△#

2.5 2 组患者服务满意度比较 观察组患者的服务满意度显著高于对照组78.72%（37/47），差异具有统计学意义（=0.037）。见表4。

表4 2 组患者的服务满意度比较

3 讨论

随着人年龄的增长，机体功能不断下降，极易发生老年人群常见病，如阿尔茨海默病。阿尔茨海默病好发于65 岁以上群体，尤其是80 岁以上群体发病率较高，严重影响患者的生活质量[13]。现阶段我国的阿尔茨海默病的照料模式以家庭为主，缺乏可靠并且专业的指导。近年来，随着新型养老服务模式的优化和更新，医养结合型服务模式出现并应用于养老机构中。医养结合型服务模式是由医疗机构和养老机构共同合作，在传统养老服务基础上为患者提供用药指导、定期查房、生活指导、健康宣教和心理疏导等医疗服务，解决以往养老模式的缺点，为养老机构阿尔茨海默病管理提供新的解决方案。该服务模式将养老与医疗资源有机融合，兼备医疗和养老服务的双重功能，在养老机构的阿尔茨海默病患者能够在较长时间范围内维持较为稳定的状态，获得一定质量的生活水平[14]。报道显示[15]，医养结合型养老模式可有效减少老年冠心病患者的医疗费用，照料成本，减少并发症发生率，延长其生存时间。学者研究发现[16]，养老机构医养结合可有效控制2 型糖尿病患者血糖水平，提高其生活质量。

本研究结果显示，干预后，2 组患者的MMSE、CDT 和MOCA 评分较干预前显著升高，观察组患者的MMSE、CDT 和MOCA 评分明显高于对照组，提示开展医养结合服务模式对养老机构的老年中重度阿尔茨海默病患者认知功能具有明显的提升效果。此外，干预后，2 组ADL 评分较干预前显著降低，观察组ADL 评分明显低于对照组，提示医养结合型养老机构能够改善老年中重度阿尔茨海默病患者日常生活自理能力。由于阿尔茨海默病病程漫长，长期疾病折磨可引起患者情绪状态异常，以焦虑和抑郁为最常见；而医养结合型服务模式将医疗与养老充分融合，能改善患者焦虑、抑郁负性心理，提高患者生存质量[17]。

本次研究发现，干预后，2 组患者的HAMA 和HAMD 评分较干预前显著降低，观察组HAMA 和HAMD 评分明显低于对照组，提示在养老机构应用医养结合型服务模式能够调节患者负性心理状态，让患者生理和心理得到康复。阿尔茨海默病病程后期可伴随不同程度的吞咽障碍，而吞咽障碍可引起患者发生吸入性肺炎，进而加重病情[18]。本研究中，观察组吸入性肺炎发生率显著低于对照组，提示医养结合型养老机构能够降低老年中重度阿尔茨海默病患者吸入性肺炎发生率。随着医养结合型服务模式逐步深入探索，其重要性愈加明显，尤其是对慢性病老年患者予以可持续性医疗监测和医疗指导，能够有效规避疾病病情的加重风险。既往研究显示[19]，养老机构应用医养结合型服务模式对老年慢性病患者的管理效果显著，亦获得较高的满意度，这与本研究结果一致，本研究显示观察组服务满意度显著高于对照组。可能是因为，医养结合型养老机构有着全科医生团队，其服务具备专业性，生活、用药、心理指导及健康宣教过程中团队相关人员服务态度好，解答交流情况顺畅。因此，通过构筑医养结合养老模式对阿尔茨海默病出院患者实施延续性照料，能推进医疗与养老机构双方联动，实现医疗和养老双重利用的最大化效益，保障养老服务与医疗保障工作的顺利开展，提升养老机构对患者的管理水平，使养老机构服务获得进一步完善，对社会老龄化的不断发展有着实质性的帮助。

综上所述，医养结合型养老机构在老年中重度阿尔茨海默病患者管理中的应用效果较好，能改善患者认知功能、负面情绪及日常生活自理能力，降低吸入性肺炎发生率，提高服务满意度。但本研究纳入样本数较小，有待扩大样本进一步研究,为医养结合型养老模式在老年中重度阿尔茨海默病患者管理中得到广泛应用提供依据。