虚拟导航联合快速现场评价在老年周围型肺癌中的诊断价值分析

谢桂娟，徐益明

南通大学无锡临床学院，无锡市第二人民医院呼吸与危重症学科，江苏无锡214000

近年来，随着低剂量螺旋CT 的普及，肺周围型病变检出率正在逐年上升。当前，确诊肺周围型病变的方式有经皮穿刺活检(percutaneous needle biopsy，PNB)、纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy，FB) 或手术切除。手术后的病理诊断最准确，但部分良性病变不需手术切除，其创伤大，不能作为常规检查手段[1]。肺穿刺活检被推荐用于直径≤2 cm 的肺外周病变的定性诊断，对周围型肺癌具有较高的诊断率（高达90%），但同时也为有创性操作，暴露于射线下，常伴有较高的气胸、出血、肿瘤针道种植转移发生率[2-3]。传统支气管镜对周围型肺癌的诊断率较低，特别是＜2 cm 的病灶诊断灵敏度仅为34%[4-5]。目前支气管镜对肺外周病变诊断率低的难点，主要是如何将支气管镜、活检钳准确的引导至目标病灶进行活检。近来，虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopic navigation，VBN) 以CT 图像为基础，运用虚拟支气管镜图像进行导航，沿支气管路径将超细支气管镜引导至肺外周靶向病灶，从而提高诊断率[6]。但是支气管镜活检的组织较小，如何确保标本的准确性及充分性，减少穿刺次数尤为重要。现场快速评价技术（rapid on-site evaluation，ROSE），即快速细胞病理判读技术，最大的特点在于从制作玻片到阅读玻片，可以在各种活检操作中，能够初步诊断肿瘤病理类型，并将质量良好的标本继续送检病理科[7]。对于肺周围型病变的老年患者（特别是在吸烟者中），外科手术后有近33%都会发生术后肺部并发症（最常见的并发症是肺不张、胸腔积液等）[8]。如何使用微创技术对肺周围型病变的老年患者精确诊断，让他们避免遭遇过度的外科创伤手术显得尤为重要。本研究旨在探讨支气管镜导航系统、超细支气管镜联合快速现场评价（ROSE）技术对肺周围型病变的老年患者诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年12月在南通大学无锡临床学院，无锡市第二人民医院呼吸与危重症学科行VBN 引导下超细支气管镜检查或VBN 引导下超细支气管镜联合ROSE 诊断的肺周围型病变的120 例老年患者的临床资料，其中男性68例，女性52 例，年龄60～85 岁，平均（69.6±5.9）岁。将120 例患者根据处理方法分为VBN 组（n=62）和VBN+ROSE 组（n=58）。VBN 组采取VBN 引导超细支气管镜到达靶病灶取材，VBN+ROSE 组采取VBN引导超细支气管镜到达靶部位取材后，使用ROSE 技术对标本合格性进行判读。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准（1）胸部影像学示被肺实质包绕的病变，肺野病变位于中外2/3，0.8 cm＜病灶直径＜4.0 cm；（2）年龄≥60 岁；（3）患者签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准（1）存在麻药过敏；（2）严重心、肺功能衰竭等不能耐受全麻。具备以上任意一项的病例不纳入本研究。

1.3 检查设备 VBN 系统（术前将胸部CT 以DICOM的格式文件导入虚拟导航软件lungpoint，生成虚拟支气管镜图像，并制定病灶的引导路径。根据虚拟导航的引导路径，支气管镜到达目标的亚段支气管)，超细支气管镜（型号Olympus MP260F，内径2.0 mm）及Olympus 活检套装。

1.4 检查方法

1.4.1 术前检查 所有入组患者操作前均行胸部薄层CT（层厚0.5～1.0 mm）检查。

1.4.2 支气管镜检查及ROSE VBN 组在虚拟导航引导下到达目标病灶，随后进行肺组织活检及送检肺泡灌洗等行病理学和脱落细胞学检查。VBN+ROSE 组用同型号的支气管镜操作，靶部位取材后，由经验丰富的病理专家再进行现场ROSE 判读。操作如下：镊子活检的每个样本都被涂抹或压印在载玻片上，并立即用Diff-Quik 染色。当镜下见大量红细胞、呼吸道黏膜上皮细胞或异性细胞比例低，则判定该标本不合格，则重新活检。判读结论(1) ROSE 结果为见癌细胞，则在原部位继续穿刺获取标本，若术者认为标本组织量不够，可更换穿刺靶位。(2) 若未见癌细胞，则需要更换穿刺靶位，再次穿刺获取标本行ROSE 分析。(3) 若ROSE 结果为可疑癌细胞，同(2) 操作，活检次数不大于6 次。

1.5 随访及干预 若经上述检查若未明确诊断，在取得患者同意的情况下，根据病情行经皮肺穿刺或外科手术，若患者拒绝，则随访1年。

1.6 统计学分析 采取SPSS 22.0 软件包处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本t 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入120 例患者，男性68 例，女性52 例，年龄60～85 岁，平均(69.6±5.9) 岁。其中VBN 组62 例，男性32 例，女性30 例，年龄60～83岁，平均（68.8±5.6）岁。VBN+ROSE 组58 例，男性36 例，女性22 例，年龄60～85 岁，平均（70.5±6.0）岁。2 组一般情况差异均无统计学意义（＞0.05）。

2.2 病理结果 120 例患者中确诊肺癌97 例（80.83%），其中腺癌67 例、鳞癌22 例、小细胞癌7 例、神经内分泌癌1 例。VBN 组和VBN+ROSE 组明确诊断80例，诊断率为82.47%（80/120），经皮肺穿刺诊断6例，外科手术诊断11 例。见表1。

表1 120 例病理结果及构成比比较

2.3 2 组诊断率比较 VBN+ROSE 组诊断率明显高于VBN 组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 2 组诊断率比较

2.4 2 组在不同影响因素下的诊断率比较 在120 例患者中，VBN+ROSE 组诊断率（72.41%）明显高于V BN 组诊断率（61.29%）（＜0.05）。2 组病灶＞2.0 cm 诊断率（90.56%）明显高于病灶≤2.0 cm诊断率（72.73%）（＜0.05）；2 组病变距肺门距离≤4.0 cm 诊断率（89.58%）均高于病变距肺门距离≤5.0 cm 诊断率（84.38%）和病变距肺门距离≤6.0 cm诊断率（58.82%）（＜0.05）；2 组实性病灶诊断率（91.42%）明显高于非实性病灶诊断率（80.00%）（＜0.05）。见表3。

表3 2 组在不同影响因素下诊断率比较

2.5 2 组穿刺次数、操作时间和并发症发生比较 VBN组穿刺次数略小于VBN+ROSE 组，差异无统计学意义（＞0.05）。VBN 组操作时间少于VBN+ROSE 组（＜0.05）。VBN+ROSE 组有3 例并发症（1 例出血、1 例气胸、1 例心律失常），VBN 组有3 例并发症（2例出血、1 例气胸），2 组并发症比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

表4 2 组穿刺次数、操作时间和并发症发生比较

3 讨论

肺癌早期诊断直接关系到预后。本研究以探讨VBN、超细支气管镜检查及ROSE 在老年周围型病变的诊断价值为目的，首先发现，在老年周围型肺癌中，肺腺癌所占比例最高，其次是肺鳞癌。

传统的经支气管镜肺活检诊断率低，诊断率不足40%。虚拟支气管镜导航是一种利用虚拟支气管镜图像将支气管镜引导至周围肺部病变的导航技术，VBN引导下支气管镜检查的周围肺部病变诊断率显著提高[9]。

VBN 通过数字薄层计算机断层扫描数据模拟并3D 重建支气管，提前规划甚至实时引导支气管镜到达病灶的路径，而且操作者可以旋转虚拟图像以匹配真实图像，使虚拟图像与实际图像同步显示，提高到活检准确率[10]。因VBN 技术使用方便、价格便宜，较电磁导航系统更易推广和应用，但对于肺亚段以下部位，仍然是传统支气管镜检查的盲区。超细支气管镜是一种支气管镜身较常规支气管镜更细的新型支气管镜，最早大部分的使用是在新生儿和儿童人群中。新近开发的超细支气管镜外径约2.2～3.6 mm，可以达到5～11 级支气管腔，能够观察更远的支气管腔内情况，且能在镜子直视下获取病理。近年来随着周围性肺癌不断增多和支气管镜技术的发展，超细支气管镜逐渐应用于外周肺病变的诊治。目前市场上已有外径为2.9～4.2 mm 的超细支气管镜，其工作孔径为1.2～2.0 mm，将支气管镜的观察范围由中央支气管延生到周围支气管[11]。

VBN 可辅助超细支气管镜，根据导航，引导支气管进入更远端的病变支气管。VBN 系统与超细支气管镜的结合应用将肺外周1/3 的病变诊断率提高至70%[12]。在本研究中，VBN、超细支气管镜二者联合对周围型肺癌的诊断率为61.29%，与文献报道相似。因此，VBN、超细支气管镜联合技术可以更准确接近肺外周的病灶的支气管处，但仍不能精确到达病灶，尤其在外周病灶的活检的组织较小的情况下，无法确保标本的准确性，如何确保标本的有效利用率显得尤为重要。而ROSE 是一种实时细胞学诊断程序，可以在1～2 min 内，对支气管镜检查中获得的材料的准确性和充分性进行快速现场评估，达到减少穿刺次数和并发症，该技术已被广泛应用于肿瘤微创穿刺或者内镜下活检取材[13]。

本研究将VBN、超细支气管镜和快速现场评价联合使用，将诊断率从61.29%提升到72.41%。以上可见，VBN 联合超细支气管镜及ROSE 技术是可以明显提高肺周围型病变诊断率的联合技术。在本研究中，VBN 组及VBN +ROSE 组病灶直径＞2.0 cm 诊断率（90.56%）显著高于病灶≤2 cm（72.73%），可见病灶直径大小与诊断率呈正相关，与文献结果一致[14]。原因可能是伴随病灶直径减小，支气管镜能进入病灶部位的难度增加。同时，病灶越小，伴随呼吸变化幅度越大，可造成定位及操作偏差。此外，病灶距离肺门越远，诊断率就越低，本研究病灶距离肺门≤4.0 cm、≤5.0 cm 和≤6.0 cm 的诊断率分别为89.58%、84.38%和58.82%，3 组间比较差异有统计学意义。同时本研究还得出，胸部CT 上病变为实性病灶的诊断率高于非实性病灶。另外，VBN+ROSE 组总操作时间、穿刺次数与VBN 组差异无统计学意义，表明在保证相同操作时间及穿刺次数下，VBN 联合ROSE 提高了诊断率。最后，本研究显示2 组之间并发症发生比较差异无统计学意义，2 组均无严重并发症发生，可见，VBN 和ROSE 是一种安全有效的辅助技术[15]。

综上所述，VBN 辅助超细支气管镜操作简单，可以在操作前规划路径，有利于节省操作时间，以及更清晰的到达远端支气管。VBN、超细支气管镜联合ROSE 可实现现场指导，缩短操作时间，有较高的诊断率，操作安全，并发症较少。结节病灶大小、病灶性质、病灶位置等因素是影响诊断率的重要因素。本研究证明虚拟导航支气管镜导航、超细支气管镜及快速现场评价联合对周围型肺癌有较高的诊断率，安全可靠。但本研究仅纳入120 例患者，样本量较小，在不同病变部位的诊断率有无差异并未涉及，因此，后续需深入研究。