不同营养支持途径对ICU老年患者营养状况及预后的影响

高薇妮，郑洁虹

上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科一病区，上海200092

营养支持是重症ICU 老年患者必需的治疗措施[1]。早期单独肠内营养支持（EN）易导致能量和蛋白质摄入不足[2]；单独肠外营养支持（PN）易损伤肝功能，并诱发高血糖、高血脂，延长机械通气时间。近年来，肠内和肠外序贯营养支持（EN+PN）模式逐渐应用于危重症患者治疗[3]，但不同营养支持途径的对比研究较少。本研究旨在探讨肠内营养支持、肠外营养支持以及肠内和肠外序贯营养支持对ICU 老年患者营养状况及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2015年11月-2020年11月上海交通大学医学院附属新华医院ICU 收治的180例老年患者，根据营养支持途径的不同，分为肠内营养组（EN）、肠外营养组（PN）、联合营养组（PN+EN），每组60 例。3 组患者在性别、年龄、血糖、APACHEⅡ评分、基础疾病上差异均无统计学意义（＞0.05），具有临床可比性。见表1。

表1 3 组患者一般资料

纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）营养支持时间＞7 d；（3）临床资料完整。

排除标准：（1）胃肠道手术史；（2）APACHEⅡ评分＜10 分；（3）终末期器官功能衰竭。

1.2 营养支持方法 所有患者进入ICU 24 h 内给予营养支持，营养支持热量目标量为105～126 kJ/kg·d，氮量为 0.15～0.20 g/kg·d，糖脂比 6∶4，热氮比（100～150）∶1。其中，EN 组：通过鼻饲管匀速输注肠道营养液，初始速度为10 mL/h；根据肠道耐受情况逐渐提高泵注速度，直至目标量。PN 组：由中心静脉置管匀速泵注营养液。EN+PN 联合组：第1 d 采取鼻饲管泵注营养液，不足量由中心静脉管泵注，逐渐增加能全力用量，直到完全EN。

1.3 观察指标 （1）测定3 组患者营养支持前及营养支持7 d 后血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）水平[4]；（2）采集空腹外周血5 mL，离心处理后，采用流式细胞仪（美国BD 公司），测定CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM 水平[5]；（3）记录患者机械通气时间、ICU 住院时间、营养达标时间以及住院费用；（4）记录并统计患者ICU 住院期间根据临床表现、影像及纤维胃镜等检查诊断为呼吸机相关性肺炎、应激性溃疡、腹胀、腹泻、误吸、便秘及心力衰竭的发生率及死亡率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示（±s），采用ANOVA 检验。计数资料以例和百分率表示，采用2检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者营养指标情况比较 营养支持前，3 组患者ALB、PA、Hb 水平差异无统计学意义（＞0.05）。营养支持7 d 后，EN+PN 组营养指标高于PN 组及EN组；且PN 组营养指标高于EN 组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者营养指标情况（±s）

表2 3 组患者营养指标情况（±s）

注：与营养支持前相比，△＜0.05；与EN 组相比，▲＜0.05；与PN 组相比，＃＜0.05

分组 ALB（g/L） PA（g/L） Hb（g/L）EN 组（n=60）PN 组（n=60）EN+PN 组（n=60）营养支持前营养支持后营养支持前营养支持后营养支持前营养支持后30.5±5.2 33.7±3.7△30.8±4.9 36.3±5.5△▲29.8±5.4 40.2±6.1△▲＃165.4±34.5 177.6±35.5△170.1±36.4 184.6±40.3△▲166.3±31.2 201.8±42.7△▲＃102.5±22.3 108.6±23.5△100.7±24.0 114.4±23.1△▲101.8±22.7 122.3±25.6△▲＃

2.2 3 组患者免疫指标情况比较 营养支持前，3 组患者CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平差异无统计学意义（＞0.05）。营养支持7 d 后，EN+PN 组CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平高于PN 组及EN 组；且PN 组CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平高于EN 组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表3。

表3 3 组患者免疫指标情况（±s）

表3 3 组患者免疫指标情况（±s）

注：与营养支持前相比，△＜0.05；与EN 组相比，▲＜0.05；与PN 组相比，＃＜0.05

分组 CD4+（%） CD4/CD8 IgG（g/L） IgM（g/L）EN 组（n=60）PN 组（n=60）EN+PN 组（n=60）营养支持前营养支持后营养支持前营养支持后营养支持前营养支持后29.5±4.2 36.4±5.0△29.1±4.5 50.6±7.2△▲28.9±3.9 61.1±8.3△▲＃1.2±0.4 1.8±0.5△1.2±0.3 2.5±0.6△▲1.1±0.3 3.6±0.8△▲＃9.8±1.4 12.5±3.6△10.1±1.7 15.2±2.3△▲9.6±1.5 18.3±2.7△▲＃0.9±0.3 1.1±0.3△1.0±0.4 1.2±0.4△▲0.8±0.3 1.3±0.5△▲＃

2.3 3 组患者ICU 住院情况比较 EN+PN 组患者机械通气时间、ICU 住院时间、营养达标时间、住院费用均低于PN 组及EN 组；且PN 组机械通气时间、ICU住院时间、营养达标时间、住院费用均低于EN 组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表4。

表4 3 组患者ICU 情况（±s）

表4 3 组患者ICU 情况（±s）

注：与EN 组相比，△＜0.05；与PN 组相比，▲＜0.05

分组 机械通气时间（d） ICU 住院时间（d） 营养达标时间（d） 住院费用（万元）EN 组（n=60）PN 组（n=60）EN+PN 组（n=60）3.5±0.6 2.6±0.5△1.6±0.4△▲8.6±1.2 6.7±1.0△4.3±0.7△▲3.7±0.6 2.8±0.4△1.6±0.3△▲3.2±0.7 2.6±0.5△1.9±0.3△▲

2.4 3 组患者并发症发生情况 EN+PN 组和EN 组患者各项并发症发生率低于PN 组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表5。

表5 3 组患者并发症发生情况[例（%）]

2.5 3 组患者死亡率比较 EN+PN 组患者7 例死亡，死亡率为11.7%（7/60），PN 组患者19 例死亡，死亡率为31.7%（19/60），EN 组患者18 例死亡，死亡率为30.0%（18/60）；EN+PN 组患者的死亡率低于PN组及EN 组，差异有统计学意义（＜0.05）。

3 讨论

老年人由于年龄的增加，身体机能退化，消化道功能下降，并且同时常合并多种基础疾病，应激状态的耐受性降低。因此，ICU 的老年危重患者易出现胃肠功能紊乱，在应激状态下分解代谢超过合成代谢，营养状况恶化，不利于疾病的转归。尽早采取科学的营养支持，积极改善各项营养指标是临床ICU 老年患者治疗的首要原则。

营养支持不仅可提供给机体代谢所需的能量，保证机体的正常运行，亦有利于维持调节机体代谢平衡，改善免疫功能[6]。目前临床营养支持以EN 和PN 为主。其中，EN 能有效刺激胃肠道分泌，维持消化道黏膜功能，提高机体免疫[7]。但危重老年患者常合并胃肠功能紊乱和血流动力学失衡，肠内途径易导致消化道不适，患者不耐受，进而能量摄入不足，影响免疫机能，延长住院时间，不利于患者预后[5,8]。PN 能保证能量的供给[9]，但长时间应用可导致肠黏膜屏障消失，消化道功能紊乱，肠道细菌移位，不利于机体蛋白质合成，增加器官障碍风险，甚至导致患者死亡[10]。

本研究中，将患者分为3 组，一组给予单纯EN支持，一组给予单纯PN 支持，一组给予EN 和PN 序贯支持。结果显示，营养支持7 d 后，EN+PN 组营养情况优于PN 组及EN 组，差异均有统计学意义（＜0.05）；EN+PN 组免疫相关因子CD4+、CD4/CD8、IgG、IgM 水平高于PN 组及EN 组，差异均有统计学意义（＜0.05），与前期报道相符[11-12]。EN+PN 组患者机械通气时间、ICU 住院时间、营养达标时间、住院费用均低于PN 组及EN 组；且PN 组机械通气时间、ICU 住院时间、营养达标时间、住院费用均低于EN 组，差异有统计学意义（＜0.05）。EN+PN 组和EN 组患者各项并发症发生率低于PN 组，差异有统计学意义（＜0.05）。EN+PN 组患者死亡率为11.7%（7/60），低于PN 组的31.7%（19/60）及EN 组的30.0%（18/60），差异有统计学意义（＜0.05）。本研究证实在ICU 老年患者中EN+PN 序贯联合营养支持模式在改善患者的营养状态和临床预后上具有明显优势。EN 途径是临床应用最广泛的营养支持途径，能有效刺激胃肠道分泌，保证消化道黏膜功能的完整性及内脏血流灌注水平，可提高机体免疫功能，降低胃肠道道细菌移位风险。但ICU 老年患者常合并肠功能障碍和血流动力学不稳等情况，单纯EN 途径易导致能量和蛋白的摄入不足，不利于感染的控制和伤口的愈合，延长患者住院时间延长。故对于ICU 老年患者应首选EN 营养支持模式，同时辅以PN 模式补充能力及蛋白的摄入。

综上所述，相比于单独给予EN、PN 营养支持，ICU 老年患者应在EN 支持的基础上同时辅以PN 支持，可有效改善营养状况，缩短病程，降低并发症和死亡风险。但由于本研究属于回顾性研究，后期尚需更严谨的前瞻性研究来进一步探讨不用营养支持的影响。