微创锥颅血肿引流术治疗老年高血压脑出血的疗效分析

许震，左彤彤，毛春燕

上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科一病区，上海200092

高血压性脑出血是一种严重的出血性急症，常见于老年人，死亡率高。以往的大骨瓣开颅血肿清除术创伤大，患者预后多不理想，因此,提出了小骨窗开颅血肿清除术[1]。近年来，随着微创手术方式的发展，微创锥颅血肿引流术被广泛推广[2]，但其有效性和安全性有待进一步探索。本研究比较不同手术方式患者的疗效，旨在为老年高血压脑出血患者提供更有效、安全的治疗方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年6-2020年6月在上海交通大学医学院附属新华医院进行治疗的老年高血压脑出血患者，共128 例，根据不同的手术方式分为观察组（n=64）和对照组（n=64）。2 组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05）,具有可比性。见表1。

表1 2 组患者临床资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）进行头颅CT 检查，明确脑出血诊断；（2）有高血压史；（3）年龄≥60 岁；（4）资料完整。

排除标准：（1）其他因素（如外伤、血管畸形等）相关脑出血；（2）有脑梗死、脑疝等病史者；（3）凝血功能异常患者；（4）心、肝、肾功能障碍者；（5）精神或神经异常。

1.3 治疗方法 2 组患者均给予常规术前基础治疗，并通过CT 扫描确定血肿部位，做好标记。其中，观察组患者采取锥颅血肿引流术：局麻后钻颅，将硅胶引流管送入靶点，取出钻芯，抽吸40%～50%血肿液，注入尿激酶（生理盐水稀释）后再引流。对照组采取小骨窗血肿清除开颅术[3]：根据CT 所示，在头皮切开切口（直径约4 cm），牵开头皮，在下方颅骨上开骨窗（直径约3 cm），清除血肿，并放置引流管，术后CT 复查，显示血肿清除后则可拔管。

1.4 观察指标 （1）手术及住院时间，出血量以及血肿清除等情况。（2）血清炎症因子[4]：空腹下于术前及术后2 周抽取患者5 mL 静脉血,离心处理，检测神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）水平（电化学发光法），以及高敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平（酶联免疫吸附法）。（3）术后评估[5]：采用GCS 及Barthel 评分对患者预后进行评价。其中，格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale,GCS) 评分共5 分；Barthel 评分共100 分，术后恢复越好则得分越高。（4）并发症：随访半年，记录并发症的发生。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料用例和百分率表示采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间和组内计量采用t 检验或U 检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 与对照组相比，观察组患者手术及住院时间短，出血量少，差异有统计学意义（＜0.05）。虽然术后第1 d 时，对照组血肿清除率比观察组高（＜0.05），但拔管时，2 组血肿清除率差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

表2 2组患者手术情况比较（±s）

表2 2组患者手术情况比较（±s）

注：组间相比，*＜0.05

血肿清除率（%）术后第1 d 拔管时观察组（n=64）对照组（n=64）组别 手术时间（min） 住院时间（d） 术中出血（mL）56.8±8.9*176.7±25.5 10.2±2.2*18.8±3.4 60.2±12.3*132.5±20.8 58.4±7.2*82.4±11.3 92.7±14.5 90.8±15.1

2.2 血清炎症因子 术前，2 组炎症因子差异无统计学意义（＞0.05）。术后，2 组炎症因子水平均较术前下降（＜0.05），且观察组比对照组更低，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

表3 2组患者血清炎症因子水平比较（±s）

表3 2组患者血清炎症因子水平比较（±s）

注：组内术后与术前相比，*＜0.05；术后组间相比，#＜0.05

组别 时间 NSE IL-6 hs-CRP观察组（n=64）对照组（n=64）术前术后2 周术前术后2 周131.5±25.4 9.1±1.3*#129.4±22.4 18.5±3.6*45.5±7.8 5.6±1.1*#44.3±8.1 8.3±1.5*84.7±11.2 8.9±1.0*#85.1±12.3 14.6±1.9*

2.3 预后 术前，2 组Barthel 及GCS 评分差异无统计学意义（＞0.05）。术后，2 组患者Barthel 及GCS评分比术前升高（＜0.05），且观察组Barthel 及GCS评分比对照组更高，差异有统计学意义（＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者预后比较（±s）

表4 2 组患者预后比较（±s）

注：组内术后与术前相比，*＜0.05；术后组间相比，#＜0.05

组别 时间 GCS Barthel观察组（n=64）对照组（n=64）术前术后6 个月术前术后6 个月3.2±0.6 4.4±0.9*#3.3±0.7 4.0±0.8*55.7±7.4 75.8±10.3 56.3±8.2 66.1±8.9

2.4 术后并发症 随访半年，观察组患者发生并发症的概率（8/64，12.5%）低于对照组（20/64，31.3%），差异有统计学意义（＜0.05）。见表5。

表5 2 组患者术后并发症发生情况

3 讨论

近年来，心脑血管疾病的发病率逐年升高[6]。其中，高血压性脑出血作为最危重的脑血管疾病，常见于老年患者,发病机制为血压持续维持在高水平状态,小动脉长期加压,导致内膜增生、增厚、变性，形成微型动脉瘤。当血压突然升高时，会导致动脉瘤破裂出血。由于老年高血压脑出血患者发病急、颅内压升高迅速,并伴神经毒素释放，引起继发性脑损伤,严重威胁患者生命,患者预后较差，死亡率高[7]。

临床老年高血压出血的手段主要是手术治疗，其目的是清除血肿、解除占位、防止发生继发性损害[8]。其中，小骨窗开颅术对周围脑组织的损伤小，清除血肿迅速[1]。然而，有研究发现小骨窗开颅术具有减压不充分，止血不彻底、术后并发症发生率较高等缺点。微创锥颅血肿引流术属于微创手术，患者采取局麻，创伤较小，适用于老年患者[9]。

本研究中，与对照组相比，观察组患者手术及住院时间较短，术中出血量少，说明微创术能缩短手术和住院时间，并减少出血量[10]。拔管时，2 组患者血肿清除率差异无统计学意义，说明微创锥颅血肿引流术也能彻底清除血肿[11]。血清炎症因子水平在冠心病评估中发挥重要作用[12]。如hs-CRP 可用于评价冠心病的危险性，有研究报道，hs-CRP 在冠心病患者中可作为独立危险增加预报因子；而IL-6 可用于判断脑梗死面积，预测患者疗效。术后观察组患者炎症因子水平比对照组低。术后，观察组患者预后相关评分高于对照组，且并发症发生率低于对照组[13]。

综上所述，说明微创锥颅血肿引流术不仅能缩短患者手术和住院时间，改善患者炎症因子水平，且具有较高的临床疗效，并发症发生率低。但由于本研究样属于回顾性研究，后期尚需采取更严谨的前瞻性研究来进一步探讨微创锥颅血肿引流术的疗效。