腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗复发性精索静脉曲张的疗效分析

马际尧 袁金成 邱建宏 辛 鑫

1.解放军联勤保障部队第九八〇医院泌尿外科（石家庄 050082）2.解放军联勤保障部队第九八〇医院信息科

精索静脉曲张是青壮年常见的男科疾病，发病率约为10%～15%，左侧多见。目前手术结扎精索内静脉是临床常用的治疗方式，其在缓解疼痛、改善受孕率方面的效果也得到临床医生的认同，主要手术方式有：腹腔镜下精索静脉高位结扎术；显微镜下低位精索静脉结扎术；传统精索静脉高位结扎术等[1-4]。精索静脉曲张复发是最常见的术后并发症，其原因可能为静脉漏扎、术后剧烈活动等。对于复发后治疗方式的选择，目前临床建议采用显微镜下精索内静脉结扎，以防止漏扎。但由于各地医院的手术条件不同，所配备器械亦有差异。本研究纳入我院行腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微镜精索静脉低位结扎术以及传统精索静脉高位结扎术三种手术方式治疗术后复发患者，对三种方案的治疗效果进行比较。

资料与方法

一、临床资料

纳入2013年6月-2020年6月我院泌尿外科（男科）收治的左侧精索静脉曲张术后复发的患者。纳入标准：（1）所有患者均曾行左侧精索静脉结扎术（121例患者曾行精索静脉高位结扎术，5例患者曾行显微镜手术，10例患者曾行腹腔镜手术）；（2）所有患者本次住院手术为相似资历主治医师完成；（3）所有患者术前均行体格检查以及阴囊超声检查证实存在精索静脉曲张；（4）术前一周及术后3月内行精液常规检查。排除标准：（1）入院前均行腹部超声检查排除继发性精索静脉曲张；（2）排除低年资医师或主任医师手术患者；（3）排除存在慢性前列腺炎、射精障碍等影响精液检查结果的患者；（4）排除精液检查或超声检查结果资料不全者。治疗方案选择：患者入院后充分告知三种手术的风险，患者自行选择。术前患者均签署手术同意书。

最终136例患者纳入本研究：96例因术后阴囊持续坠胀不适和精液常规异常来我院复查确诊，40例单纯因精液质量改善不明显来院复查确诊。

二、手术方法

A组：43例患者行腹腔镜下精索静脉高位结扎术。术者于脐上缘弧形切开长约2cm，置入气腹针连接5ml注水注射器，明确腹腔内负压后，以10mm穿刺套管进入腹腔，置入腹腔镜。直视下分别于麦氏点及反麦氏点置入5mm穿刺套管，放置腹腔镜器械。于左侧腹股沟内环口处寻找到蓝色的精索内血管，于输精管与精索交点处近端3cm处切开腹膜，将曲张的精索静脉提起后，分离伴行的淋巴管及动脉，以Hem-o-lok将精索内静脉钳夹后切断。创面彻底止血后撤镜，各切口依次缝合至皮肤。

B组：68例行传统精索静脉高位结扎术。左侧耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2cm做长约3cm斜切口，钝性分离皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌，于腹膜后寻找到左侧精索，以直角钳从精索下方穿过后将精索拉出切口外，切开精索筋膜后肉眼寻找到精索内静脉，给予切断后钳夹，创面彻底止血后依次缝合至皮肤。

C组：25例患者行显微镜下低位精索静脉结扎术。取左侧耻骨结节与髂前上棘连线中点与外环口的连线做长约2cm斜切口，钝性分离皮下，切开腹外斜肌腱膜，进入腹股沟管后分离提睾肌，游离精索，直角钳从精索下方穿过后以2把组织钳将精索固定于切口外，置入显微镜下进行手术。手术显微镜放大10倍，剪开精索外筋膜并分离各层筋膜，小心游离输精管及其伴行血管、淋巴管、精索内睾丸动脉，将静脉一一分离出后予以钳夹、切断，创面彻底止血后依次缝合至皮肤。

三、观察指标

记录患者手术时间，下床活动时间，术前精液质量以及术后3月精液质量变化。随访12月，观察手术并发症如睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等，以及精索静脉曲张有无复发。

四、统计学方法

采用SPSS20.0进行数据分析。三组间手术时间，下床活动时间，精子活力等计量资料组间比较采用F检验；三组内术前、术后精液质量分析采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究中，纳入患者年龄19-35岁（中位22岁），术后复发时间6月～48月，根据中国泌尿外科诊疗指南（2014），所有患者均为临床Ⅱ度以上（Ⅱ度121例，Ⅲ度15例），且均为左侧复发，纳入患者中有125例患者首次术后存在长期大运动量运动史。

术后7日内A组4例患者出现左侧阴囊坠胀不适表现，B组10例患者出现阴囊不适，C组2例阴囊不适，所有患者均于2周内症状缓解。随访3月，B组出现2例左侧精索静脉曲张复发。

腹腔镜手术平均手术时间为60.9min，明显短于显微镜手术（86.1min）,但传统精索静脉高位结扎术与其他两组相比，在手术时间上具有明显优势，三组间两两比较均具有明显差异（P=0.001）；腹腔镜手术患者术后下床时间早，平均时间为13.6小时，优于传统精索静脉高位结扎术以及显微镜手术，三种手术方式之间比较存在明显差异（P=0.001）（见表1）。总体住院天数比较发现：腹腔镜手术由于下床时间早，恢复快，平均住院天数为3.63天，明显低于传统手术及显微镜手术。

三组患者术前精液常规检查各指标均低于正常水平，但三组间比较无明显差异（P＞0.05）（见表2）。术后根据患者随访情况，于3月内复查精液常规，评估各指标改善情况：三种手术方式在精子浓度、形态正常精子率、A+B比例方面均有明显提高（P=0.001）（见表3）。三种手术术后患者的精液指标间比较无明显差异（表2）。术后A组仅有1例患者精液指标（A+B比例）略低于正常水平，精液各参数均恢复正常者占97.7%；B组95.6%患者精液质量恢复正常，其中1例患者A+B比例略低于正常水平，而2例复发患者虽然各指标低于正常水平，但较术前仍有所提高；C组患者术后精液指标均恢复正常。随访12月，均无睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩发生。

表1 三组患者手术及住院情况比较

表2 三组患者间术前术后精液常规指标比较

表3 三组内术前术后精液指标比较结果

讨 论

精索静脉曲张的临床表现主要为阴囊坠胀不适，剧烈活动后尤为明显。亦是引起男性不育的重要原因。研究发现，精索静脉曲张病情延误时间越长，对睾丸生精功能的损害越严重[5]。目前精索静脉曲张主要以手术治疗为主，包括腹腔镜、显微镜下精索静脉结扎，传统腹膜后精索内静脉高位结扎等，由于传统腹膜后精索内静脉高位结扎具有简单、快捷、经济的特点，早期为临床常用治疗方式，但是由于易于损伤精索内其他组织，术后易于出现疼痛及鞘膜积液，并且研究显示其复发率较高，大约为15%-25%[5-7]，复发原因可能为：①手术中肉眼视野受限，出现精索内静脉漏扎可能；②左右精索静脉可存在交通支，研究发现在L4以上结扎复发率更高。腹膜后结扎位置通常高于交通支可能所在平面。③部分手术医师经验不足，误扎腹壁下静脉。④血管痉挛，在传统腹膜后手术过程中由于牵拉，导致精索内小静脉挛缩变细，肉眼无法分辨，出现漏扎可能；⑤存在静脉阻塞性病变，或早期剧烈活动，精索内静脉结扎后，静脉回流依靠侧支循环，当侧支循环血管出现阻塞性疾病，或者过早进行剧烈活动导致侧支循环回流压力过大时，可致精索静脉复发。在本研究中，89%的复发患者首次行传统腹膜后精索静脉高位结扎术，其可能与视野不清晰导致的漏扎有关；而三组患者中有91.9%的患者首次手术后有大量活动病史，其可能剧烈活动后侧支循环压力过大有关。

目前临床上认为显微镜下低位精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张术后复发的“金标准”[12-15]。由于显微镜下可清晰区分精索内、精索外以及提睾肌的动静脉，从而对精索内结构进行“骨骼化”分离，只对静脉进行结扎，可避免损伤动脉及输精管，从而可避免鞘膜积液、睾丸萎缩、漏扎等并发症。但由于其为经腹股沟切口，术野区可见输精管相关组织，因此理论上存在损伤输精管可能，而且显微镜下精细操作手术时间较长，需要医院配备显微镜设备，手术成本相对较高，对于部分二级甚至三级医院来说无法完成该类手术。而腹腔镜下精索静脉高位结扎术从腹腔内可直视下观察到输精管与精索血管，可于输精管与精索血管分离后近端开口处理精索内曲张静脉，理论上完全可避免损伤输精管可能，并且腹腔镜下手术视野放大，也可清晰辨认精索内结构，避免损伤淋巴管及动脉组织。目前腹腔镜技术在二级医院已经基本普及，有助于临床的推广应用。在本研究中，腹腔镜手术组在手术时间、下床活动时间、住院天数上明显优于显微镜手术组，并且无明显并发症发生。术后精液常规检查发现，腹腔镜手术可明显改善患者精液质量，可与显微镜手术达到基本一致的效果。

本研究中121例（89%）患者为首次行传统腹膜后精索静脉高位结扎术后复发的病例。传统手术由于视野不清晰，精索内静脉的寻找需靠肉眼观察，手术操作过程中极易损伤精索内动脉及淋巴管，并且由于开放手术下精索内小静脉收缩变细，肉眼无法辨别从而导致漏扎可能。传统手术从腹股沟中点上1横指切口，于腹膜后寻找精索组织，虽然理论上该切口为输精管与精索分离位置，但由于个体差异，部分患者术野内仍可能看到输精管，视野不清的情况下可能增加损伤风险。但由于其手术要求简单，并且不经过腹腔，部分患者仍会选择该术式治疗。腹腔镜手术与传统腹膜后手术相比具有明显优势[8-11]，首先腹腔镜放大的视野内可直接看到增粗的精索内静脉，减少了腹膜后寻找精索的步骤，从而减少了周围组织（如肠管等）的损伤，也可直接避免了损伤输精管；而且对于双侧精索静脉曲张可同期处理，并且由于其各切口较小，可减轻患者术后恢复时间。本研究中68例复发患者因个人原因选择行传统腹膜后精索静脉高位结扎术，术后精液质量恢复明显，但随访3个月后仍有2例患者再次出现复发，而43例腹腔镜手术患者术后无精索静脉曲张复发的现象。由于传统手术切口较大，需分离肌肉组织，术后传统手术卧床时间较长、住院时间长，恢复较慢。

综上所述：腹腔镜下精索静脉高位结扎术是治疗复发精索静脉曲张安全、有效的治疗方式，与显微镜手术相比其具有手术时间短、下床时间早、恢复快的优势；并且由于在各级医院泌尿外科中，腹腔镜普及率高于显微镜，因此腹腔镜下精索静脉高位结扎术在治疗复发性精索静脉曲张中具有重要的意义。

本研究不足之处：1.由于首次手术采用显微镜与腹腔镜的患者例数较少，无法进一步分析初次手术后导致复发原因，有待于后续扩大样本量研究。2.随着技术的进步，复发病例少，右侧精索静脉曲张患者发生率低，本研究未纳入该类患者。