糖尿病足溃疡患者下肢截肢的预测因素

方祥建，程君涛

福建医科大学附属泉州市第一医院烧伤科，福建泉州 362000

由于我国糖尿病（DM）患病率持续升高，存在很多缓慢进展的未被发现的高血糖症患者， 许多患者在诊断时就已经出现了慢性并发症[1]。 与高发病率和高病死率相关的一种潜在的、 可预防的糖尿病并发症是糖尿病足溃疡（DFU）。 据估计，糖尿病患者有高达25%的概率患上DFU[2]。 DFU 与住院时间延长、巨大的经济负担和高病死率有关， 给患者带来的严重潜在后果可能是下肢截肢 （LEA）[3]。 在所有接受 LEA 的糖尿病患者中，有3/4 以上是DFU 继发的，DFU 目前是全球与创伤无关的LEA 的主要原因[4]。LEA 对DM 患者的医学和社会心理上均产生很大的影响，研究表明，LEA 后患者的生活质量显著下降，抑郁的风险增高，这可能与其心理社会功能受损有关[5]。据报道，与DFU 相关的LEA 术后的长期预后也很差， 糖尿病足截肢后3 年的病死率为35%～50%[6]。 该文通过收集 2019 年 5 月—2021 年 4 月入组病例的人口统计学、 临床数据统计分析和实验室检查等资料， 预测因糖尿病足溃疡住院的患者接受下肢截肢术的风险。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集入住福建医科大学附属泉州市第一医院烧伤科诊断为糖尿病足病且可能接受下肢截肢术的患者。 纳入标准为研究期间因DFU 住院且年龄≥18 岁的1 型或2 型糖尿病患者。 收集研究对象的社会人口统计学和糖尿病的相关信息，包括性别、年龄、职业、吸烟状况、糖尿病类型和持续时间。 评估溃疡的发生和进展情况，包括溃疡的严重程度、溃疡的部位、溃疡的持续时间和治疗经过。 根据年龄和糖尿病控制方法的综合参数，在临床上区分1 型和2 型DM。使用Wagner 评分系统对溃疡的严重程度进行评分。 尽管与较新的伤口分类系统相比， 这种广泛使用的DFU 分级系统具有一些限制，包括不考虑伤口大小和血管完整性，但其具有简单和易于在床旁应用的优点。 在多项研究中，Wagner 分级系统已显示与DFU 结果有很强的相关性。临床伤口感染的确定是根据国际糖尿病足工作组指南，是否存在脓性渗出液或以下两种或两种以上：伤口周围水肿、伤口周围发红、局部温度升高、压痛、难闻的气味。 还评估常见的DFU 危险因素， 包括既往DFU的病史、视力障碍、足部畸形、周围神经病变和周围动脉疾病（PAD）。 周围神经病变通过肌电图来诊断。 周围动脉疾病通过触诊足背动脉和胫骨后动脉搏动不佳初筛， 通过下肢多普勒超声检查发现明显的动脉狭窄（>50%）而得到证实。

1.2 观察指标

对每个受试者进行了相关的实验室和影像学研究， 包括尿蛋白、 全血细胞计数、 糖化血红蛋白（HbA1c）、血液培养、溃疡标本培养、脂质分布、足部平片和双下肢多普勒超声检查。 记录合并症及并发症，包括高血压、贫血、休克、高血糖急症、低血糖、脑血管病、肾脏疾病和心力衰竭。

每个患者都接受适当的基础诊疗及护理， 包括卧床休息、伤口清创、每日更换伤口敷料、抗生素治疗、植皮和有限截肢，还包括控制血糖和治疗合并症。 继续进行随访直至患者出院或因死亡退出。 重要的结果变量包括溃疡愈合、截肢、住院时间和病死率。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，所有分析均为双侧检验，计量资料用（）表示，比较采用 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，为确定截肢的独立预测因素，首先对每个变量进行单变量Logistic 回归分析， 并以截肢术作为依从结局，计算变量比值比（OR）和95%置信区间（CI）。 将在单变量分析中筛选出来的重要预测变量带入到多元回归模型中，检验各项预测因素与结果变量的相关性。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68 例糖尿病足住院患者，平均年龄（55.9±12.5）岁，其中38 例男性。 参与该研究的68 例受试者中有24 例（35.29%）接受 LEA，44 例（64.71%）未接受 LEA。 现对接受LEA 与未接受LEA 糖尿病足患者进行比较。 接受LEA 患者的院前溃疡病持续时间明显长于其他患者[（63.9±57.8）d vs（35.0±22.1） d]，差异有统计学意义（P<0.001）。 LEA 患者的 Wagner 评分更高 （P<0.001），外周动脉疾病（P<0.001）及伤口感染（P=0.039）更多见，并且炎症指标（WBC 和ESR）的基线水平更高。 入组患者接受截肢术的单变量预测因子： 溃疡持续时间超过1个月的受试者接受LEA 的可能性增加10 倍 （95%CI：4.656～21.567，P<0.001）。 合并 PAD（P <0.001）、Wagner 评分≥4（P <0.001）的患者分别接受 LEA 的可能性分别约为4 倍和6 倍，合并骨髓炎、白细胞计数明显升高也与接受LEA 的风险明显相关（P <0.001）。 伤口感染（P=0.039）和蛋白尿（P=0.022）也是其重要预测指标。见表1。

表1 入组患者接受截肢术的单变量预测因子

筛选出单因素分析的所有因素进行多元回归分析，结果显示，溃疡持续时间超过1 个月是校正所有其他变量后 LEA 的独立预测因子 （OR=10.29，95%CI：4.049～26.128）其次是骨髓炎（调整为 OR=5.58）和合并PAD（调整为 OR=2.84）。 见表 2。

表2 Logistic 多因素回归分析

3 讨论

下肢截肢是糖尿病足患者除死亡外最难以接受的结果，会严重影响患者的心理和生活质量[7]。 尽管糖尿病和糖尿病足溃疡的负担日益增加， 该研究总结出的糖尿病足患者接受下肢截肢术的预测因素可能会帮助临床医生做出及时、适当的决策，及时调整个性化和最优化的治疗方案。 与之前国外已有的研究结果存在差异[8]，该研究没有发现年龄与LEA 之间存在显著相关性。该次研究结果也得到了其他研究的支持， 这些研究同样表明了DFU 患者的年龄与LEA 之间缺乏关联[9]。 尽管老年人的伤口愈合通常比年轻人慢， 但已证明年龄以外的其他因素（如伤口情况、血管完整性和感染等）起着更主要的作用[10]。 并且在一项2 831 例DFU 患者的前瞻性队列研究中，报告了80 岁以上的患者中51%没有接受截肢术且结果为溃疡愈合， 其研究得出的结论中人口统计学变量包括年龄、 性别和糖尿病持续时间同样无法预测截肢术，与该研究结果一致[9]。

在该研究中，溃疡持续时间较长与LEA 密切相关。数据显示，溃疡持续时间超过1 个月，即使在调整其他混杂变量后，截肢风险也增加。 二者联系可能是溃疡持续时间越长，引起伤口感染、导致组织坏死的可能性就越大。 国外的一项研究支持了这一观点[11-12]，证明溃疡持续时间超过30 d，伤口感染增加，伤口感染就增加截肢的概率。

该研究75%以上的受试者均合并糖尿病周围神经病变（DPN），这是公认的足部溃疡危险因素。 但是并没有观察到DPN 和LEA 之间的显著关联。 但是该研究发现，PAD 的存在使LEA 的可能性增加，是其独立预测因素，这一发现与现存的大多数研究是一致的。 伤口肉芽组织形成和愈合的过程需要循环系统向组织提供足够的营养，循环系统受损的情况下会产生不利影响。 最近也有证据表明，PAD 可降低糖尿病足伤口中抗生素的浓度并增加多重耐药菌的增殖， 从而导致截肢概率增加[13]。

溃疡等级是公认的LEA 的重要危险因素[14]，在该研究中证实这一点， 研究表明Wagner 4 级及以上的溃疡LEA 风险增加。 Wagner 评分升高，溃疡的严重程度（包括溃疡深度和坏疽等）会增加，因此这一发现不足为奇。

该研究中， 伤口感染和骨髓炎导致截肢的风险增加[15]。 尽管在多变量分析中减弱了其他因素的影响，伤口感染和骨髓炎一直是LEA 的独立危险因素， 截肢风险增加，并成为溃疡持续时间后的第二强危险因素。 这与以前的许多研究一致[16]，并且提示深部感染（尤其是骨髓炎）在糖尿病足截肢中起着更重要的作用。

现存的研究已经报告炎症指标（包括WBC 计数、C反应蛋白和ESR）对DFU 相关LEA 的显者阳性预测价值[17]。 该研究没有发现ESR 对截肢相关率的明显相关性。 白细胞计数增加有可能是预测LEA 的因素但在多变量分析中针对其他变量进行调整时， 未证实显著的独立相关性。 可能由于DFU 患者炎症指标升高仅次于其他更重要的潜在病理学因素，如肢体缺血、伤口感染和骨髓炎等。

关于血糖控制对截肢风险影响的研究结果目前尚无统一的结论[18]。 该研究未能显示HbA1c 与LEA 之间存在显著关联。 尽管血糖控制不佳是DFU 发展的潜在危险因素，但不一定是患者截肢的重要决定因素。

该研究中， 蛋白尿的出现已成为LEA 的重要危险因素。 蛋白尿可能是糖尿病患者肾病的征兆。 尽管该研究没有量化蛋白尿的程度，也没有测量血清白蛋白，但可能由于低白蛋白血症所致， 低白蛋白血症已被证明容易造成伤口感染和伤口愈合延迟。

贫血被广泛报道会影响伤口愈合， 并有望在糖尿病足截肢的预测中发挥作用。 但研究没有发现贫血与LEA 之间存在任何显著关联。 可能由于贫血通常在住院后不久便通过输血迅速纠正， 可能掩盖其对伤口愈合和LEA 的影响。

该研究发现糖尿病足患者接受下肢截肢术的重要危险因素，包括溃疡持续时间超过1 个月、外周动脉疾病、Wagner 评分较高、伤口感染、白细胞升高、蛋白尿和骨髓炎。可以在患者床边快速评估这些预测因素。该研究的结果将有协助临床医生识别可能接受下肢截肢术的高风险患者，并及时制定适当的个体化治疗方案，降低糖尿病足患者的下肢截肢率。