胰腺癌综合治疗后并发胃结肠瘘：1例报道并文献复习

陈秀珠，何春生，金 峰

1.福建医科大学福总临床医学院，福建 福州 350025；2.中国人民解放军联勤保障部队第九○○医院仓山院区消化内科

胃结肠瘘是指胃和结肠之间的异常通道，是消化道疾病少见而严重的并发症。胃结肠瘘最常见的病因是胃癌和结肠癌。虽然Stamatakos等[1]提出胰腺癌、慢性胰腺炎也是该病的病因，但国内目前鲜有报道。近期我院收治1例胰腺癌化疗联合I-125粒子放疗治疗后并发胃结肠瘘患者，现结合文献报道讨论如下。

病例患者，女，56岁，因“右上腹闷痛1周”于2018年6月15日首次就诊于我院。辅助检查：上腹部MR提示：胰尾部及肝内多发性占位，符合胰腺癌伴肝内多发转移瘤。癌胚抗原1 650.61 ng/ml；甲胎蛋白：1.56 ng/ml、糖类抗原724：0.47 u/ml、糖类抗原-125：9.40 ku/L、糖类抗原15-3：8.10 ku/L、糖类抗原19-9：26.87 ku/L。生化示：白蛋白34.9 g/L。血常规示：红细胞3.17×1012L-1，血红蛋白114 g/L，红细胞压积0.34。予肝穿刺，病理示：考虑浸润性低分化腺癌。综上，临床诊断“胰尾恶性肿瘤伴肝多发转移”。治疗上，2018年7月19日在CT引导下行经皮肝转移灶I-125粒子植入术，每0.5 cm植入粒子1颗，共植入0.8 mCi I-125放射性粒子29颗。2018年11月16日在CT引导下行经皮胰尾肿物I-125粒子植入术，每0.5 cm植入粒子1颗，共植入0.8 mCi I-125放射性粒子67颗。术后均出现短期疼痛并发症。2018年12月21日开始行四程“紫杉醇白蛋白100 mg d1、d8、d15 ivgtt+卡培他滨1 000 mg bid po/q12 d”方案化疗。2019年5月9日开始行八程“卡培他滨1 000 mg bid po/q12 d+特瑞普利单抗240 mg ivgtt q21 d”方案化疗。2019年11月3日开始予“卡培他滨”单药维持。2019年12月30日患者因“反复腹泻1个月，呕吐3 d”再次入院。1个月前无明显诱因地出现腹泻，粪便呈食物残渣样，7～10次/d，常混有黏液，伴里急后重、排便不尽感，3 d前间断呕吐粪样胃内容物，感恶心，偶有腹痛不适，1个月来体质量下降了5 kg。查体：轻度贫血貌，心肺腹部查体未见明显异常。辅助检查：上腹部MR示：胰腺癌伴肝转移行放射性粒子植入术后，胰尾部癌灶较2018年6月25日减小，肝多发转移瘤较前相仿。血常规示：红细胞2.42×1012L-1，血红蛋白86 g/L，红细胞压积0.25。血生化示：白蛋白32.1 g/L。癌胚抗原106.52 ng/ml。凝血功能未见明显异常。予抗感染、抑酸、保护黏膜、调节肠道菌群、营养支持等药物治疗，症状未见明显缓解。进一步行胃肠镜检查，胃镜示：胃底体交界处见一深大凹陷，约4.0 cm×5.0 cm，内含大量粪水样物质，周围黏膜隆起，覆污秽物(见图1)。结肠镜示：降结肠(距肛34 cm)见一大小约1.5 cm×1.5 cm瘘口(见图2)，循着瘘管进镜，可见胃黏膜(见图3)，怀疑胃结肠瘘可能。为进一步确诊，行上消化道造影：见泛影葡胺经胃部瘘口直接进入结肠脾曲(见图4)，考虑胃-降结肠瘘。转外科继续治疗，予行“腹腔镜下探查术+胃结肠瘘修补术”。由于胰腺癌且病灶处持续I-125放射性粒子放射治疗，大网膜、胃结肠等黏连严重，考虑已发生种植转移，这使得完全手术切除的难度加大，且术后恢复效果可能不理想，故最终选择姑息性手术。术后予禁食、抗感染、营养支持、保护胃肠黏膜等治疗。术后7 d患者开始少量流质饮食，进食后发现腹腔引流管引流出少量食物，予行上消化道造影，提示吻合口瘘。予在内镜下行鼻空肠置入术，进行营养支持，并加强抗感染、制酸、修复黏膜等保守治疗。现患者吻合口瘘治愈，未再出现腹泻、粪样呕吐等症状。

图1 胃镜：胃底体交界处见一巨大凹陷，内含大量粪水样物质；图2 肠镜：距肛约34 cm处见一瘘口，黏膜充血、水肿;图3 肠镜：寻着瘘口进境，进入胃腔，胃结肠瘘可诊断；图4 上消化道造影：证实存在胃结肠瘘Fig 1 Gastroscope:the junction of gastric fundus body saw a huge depression,containing a large amount of fecal water material;Fig 2 Colonoscopy:a fistula about 34 cm from the anus was observed,with mucosal hyperemia and edema;Fig 3 Colonoscopy:looking for the entrance of the fistula,entering the gastric cavity,gastrocolonic fistula can be diagnosed;Fig 4 Upper gastro-intestinal contrast:gastrocolonic fistula was confirmed

讨论尽管Haller在1775年报道了第1例由癌症引起的胃结肠瘘管，但到2020年这类病例被添加到文献中的不超过1 500例。在过去的20年里，消化道良性溃疡为胃结肠瘘常见病因，绝大多数继发于消化道溃疡行毕Ⅱ氏胃大部切除术后的胃空肠吻合口溃疡，多与手术过程中操作不当有关[2]。随着质子泵抑制剂的广泛应用，现如今消化道恶性肿瘤则成为胃结肠瘘的主要病因。日本和东方国家最常见的胃结肠瘘病因是胃腺癌，而西方国家为横结肠腺癌[3]。然而，在全球两个地区，胃结肠瘘仍是结肠癌的罕见并发症，根据文献报道，其发生率为0.3%～0.4%[4]。此外，由胃淋巴瘤、十二指肠癌、胆道癌、胰腺癌、慢性胰腺炎、克罗恩病等疾病引起的胃结肠瘘也屡有报道[5]。目前已有两种理论来解释胃肠道肿瘤导致胃结肠瘘的形成，一种为肿瘤逐渐浸润胃结肠及大网膜所致，另一种为肿瘤所伴发的溃疡引起腹膜炎症性反应导致的黏连和瘘管形成[6-7]。胃结肠瘘在临床上主要表现为营养不良、腹泻、粪性呕吐、腹痛、体质量减轻等。其中腹泻、粪性呕吐、体质量减轻为胃结肠瘘的典型三联征[8]，但仅有30%的患者具备上述症状[9]。我们常将钡灌肠及内镜检查作为胃结肠瘘的诊断方法。钡剂易流过瘘道，对患者准备要求低，所以钡剂检查是胃结肠瘘的首选检查手段。文献报道，钡剂灌肠对瘘道的显示效果优于上消化道钡餐，其诊断阳性率为95%～100%[10]，而上消化道钡餐的灵敏性只有27%～37%[9]。但钡剂检查对于确定胃结肠瘘病因的准确性较低。内镜检查是胃结肠瘘确诊另一重要手段，其不仅能够直接窥视瘘口部位及大小，必要时还可行活体组织学检查，进一步判断疾病性质。但临床医师需注意的是，胃结肠瘘病变早期瘘口较小，瘘口易被黏液、食物残渣、黏膜皱襞等掩盖，内镜检查的敏感性较低，常发生漏诊。因此，当临床怀疑此病时，需要将上述检查手段加以联合运用来提高诊断价值。尽管CT对胃结肠瘘诊断并不是必要的检查手段，但其对判断病因及制定手术方式有重要价值。因胃结肠瘘的发病率极低，且大多以病例形式报道，因此目前尚无该病的诊断和治疗共识或指南。主要依靠典型的临床症状及辅助检查来以其他疾病相鉴别。

胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，1年总生存率低于25%[11]。近年来，I-125粒子植入越来越多地应用于胰腺癌的治疗，并取得了一定的治疗效果。但粒子植入治疗胰腺癌也存在一些并发症，常见并发症包括：发热、出血、胰瘘、急性胰腺炎、胃肠道反应、乳糜瘘、肠瘘、粒子移位等[12]。分析上述患者的临床资料，该患者在胰腺癌综合治疗后并发胃结肠瘘，可能的原因如下：(1)胰腺肿瘤组织逐渐浸润至大网膜、胃以及结肠；(2)肿瘤所伴发的溃疡引起腹膜炎症性反应导致的黏连和瘘管形成；(3)I-125粒子放射性损伤周围黏膜加重黏连和加快瘘管形成。为预防粒子植入治疗并发症发生，我们应建立标准术式，确立规范剂量，此外，临床医师还需提高自身操作水平。

针对胃结肠瘘的治疗，过去认为外科手术切除瘘口并消化道重建是唯一有效的方法。随着人们对本病的进一步认识、生物制药领域的不断进步和消化内镜技术的发展，部分患者通过保守治疗达到治愈的效果，使人们认识到早期保守治疗的重要性。保守治疗主要包括营养支持、药物治疗和消化内镜治疗。当患者出现营养不良时需积极进行营养支持治疗，胃结肠瘘合并重感染时，应立即建立肠外营养支持；当感染已控制，肠道功能恢复时，应尽早恢复肠内营养，发挥胃肠道黏膜自身功能，促进瘘口愈合。药物治疗是治疗该病的重要组成部分，临床上常用抗生素、抑酸剂、生长抑素等药物[13]。内镜治疗方法主要有：运用金属夹直接闭合瘘口[14]、运用黏合胶或生物蛋白胶封堵瘘道[15]、向瘘管内置入支架以便更好的引流[16]。当保守治疗无效或恶性疾病所致的胃结肠瘘，外科治疗是首选，可同时达到治疗肿瘤和瘘的效果。以往学者们推荐二、三站式切除的方法，即回-结肠吻合术，待纠正营养不良、感染控制后再行瘘管切除、根治性结肠部分切除及根治性胃大部切除术，从而减少并发症及降低病死率[17]。近年来，随着肠内外营养及重症医学的快速发展，一站式手术方法的安全性逐渐提高，病死率已下降10%以下，同时该手术方式减少了患者的手术创伤，缩短住院时间，现多数学者更倾向于一站式完全切除瘘管和肿瘤，但疾病的远期预后仍较差[9]。当然，具体的手术方式最终需要根据患者的病情以及患者的意愿来决定。若患者全身情况差，不能耐受手术切除或手术切除对患者生命意义不大时，我们可以选择姑息性手术治疗，如胃结肠瘘修补术。

上述患者胃肠瘘口大，腹腔粘连严重，且全身营养状况较差，保守治疗效果不理想，故转外科行“胃结肠瘘修补术”治疗。术后出现吻合口瘘，可能与长期营养较差、吻合口处血供不良、放射性粒子植入、术前准备不足及手术手法等综合因素有关。

总之，当临床上遇到胰腺癌置入I-125粒子治疗后反复出现腹泻、粪性呕吐及体质量明显下降的患者，应警惕存在胃结肠瘘。