人巨细胞病毒感染与疣状胃炎病理特征及幽门螺旋杆菌的关系

赵明星，张雪丽，阎 艳，朱玉侠，孔祥云，姜登鸽

西安市第一医院 1.消化内科；2.病理科，陕西 西安 710002

疣状胃炎是一种特殊类型的慢性胃炎，又称慢性糜烂性胃炎(隆起型)[1]，是具有内镜与组织形态学特征性改变的胃黏膜病变，内镜检出率为0.3%～2.8%，发病率约5.36%[2-3]。疣状胃炎临床表现无特异性，自然病程长，有的甚至持续数年，造成患者的极大困扰。目前国内外对疣状胃炎的病因及发病机制尚不完全清楚，尚无有效的治疗手段。研究发现，部分疣状胃炎合并幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染，给予根除H.pylori治疗部分病灶可得到有效缓解[4-5]，尽管如此，仍有部分病灶不能完全消除，持续存在，甚至再发，因此现有的致病因素尚不能完全解释疣状胃炎的成因及其严重性。近年研究已经证实,消化道上皮细胞既是人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)攻击的靶细胞，又是HCMV潜伏的位点，HCMV持续感染可导致胃肠道慢性炎症，而持久性炎症可明显加剧胃部恶性肿瘤的发生[6]，由此设想疣状胃炎的发生也可能与该病毒相关，因此该研究将就诊于西安市第一医院消化内科内镜下诊断疣状胃炎的患者为研究对象，首次探讨HCMV在疣状胃炎黏膜组织中的表达，并研究其与H.pylori及病理改变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年7月至2020年1月就诊于西安市第一医院消化内科住院经内镜检查诊断为疣状胃炎的患者80例，诊断标准参见《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》糜烂性胃炎诊断标准[1]。其中男38例，年龄(49.6±10.1)岁(24～70岁)，女42例，年龄(49.7 ±11.3)岁(25～72岁)；随机选取同期诊断为慢性浅表性胃炎患者70例作为对照组，其中男33例，年龄(46.3±10.8)岁(23～66岁)，女37例，年龄(47.8±10.8)岁(25～69)。各组间性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准(1)排除年龄<18岁和>75岁者；(2)合并有心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全及妊娠或哺乳期妇女者；(3)排除乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性、丙型肝炎抗体(抗 HCV)阳性、艾滋病抗体(抗 HIV)阳性者；(4)排除患有免疫缺陷病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、白血病、自体免疫性疾病相关患者。(5)排除近期服用质子泵抑制剂、抗菌素、铋剂、非甾体抗炎药、激素使用者。

1.3 研究分组内镜诊断疣状胃炎者为研究组，慢性浅表性胃炎者为对照组，统计两组中HCMV的表达情况；再根据H.pylori感染情况，将研究组分为H.pylori阳性组和H.pylori阴性组，统计两组中HCMV阳性情况；进一步将研究组病理标本根据H.pylori、HCMV感染情况分为HCMV+H.pylori+、HCMV+H.pylori-、HCMV-H.pylori+、HCMV-H.pylori-四个亚组统计炎症活动程度及肠化发生情况。

1.4 方法

1.4.1 HCMV检测：获取所有入组患者内镜活检组织(均于胃窦、胃体各获取3块)，均用10%中性福尔马林固定，经石蜡包埋，4～5 μm连续切片，石蜡切片经二甲苯、梯度酒精常规脱蜡至水；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)冲洗5 min×3次；滴加适量胃酶溶液，将切片置于湿盒中，水浴箱37 ℃，30 min；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)冲洗5 min×3次；3%H2O2室温下孵育10 min，以阻断内源性过氧化物酶的活性；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)冲洗5 min×3次；质量浓度为50 g/L正常羊血清室温下孵育10 min；甩去正常羊血清，滴加一抗(MAB-0515，1∶100滴度巨细胞病毒单克隆抗体)，置于湿盒中，水浴箱37 ℃，1 h；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)冲洗5 min×3次；加二抗，室温下孵育10 min；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)冲洗5 min×3次；滴加链霉菌抗生物素蛋白—过氧化酶，室温下孵育10 min；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)冲洗5 min×3次；DAB显色液显色1 min，显微镜下控制显色程度，自来水终止显色；苏木素复染，0.1%盐酸酒精分化，自来水返蓝；梯度酒精脱水，二甲苯透明，中性树胶封片；采用Olympus-BX43光学显微镜观察并摄片。以细胞浆内出现棕黄色染色即为巨细胞病毒感染细胞，至少出现1个阳性细胞判为阳性。鼠抗巨细胞病毒(DDG9+CCH2)抗体试剂购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.4.2H.pylori检测：(1)利用免疫组织化学染色法，按照H.pylori单克隆抗体试剂说明书进行检测，阳性结果指组织切片中的H.pylori菌体见黄色或棕黄色着色，且无背景染色，试剂购自福州迈新生物技术开发有限公司。(2)所有入组患者进行14C呼气试验检测，呼气试验值超过149 dpm为阳性结果。符合上述两种标准之一者即诊断为H.pylori阳性，视为H.pylori感染[5]。

1.4.3 病理特征诊断：疣状胃炎(慢性糜烂性胃炎)组织病理检查结果为炎症活动、肠化，其中胃黏膜的炎症活动程度分为轻、中、重度3级，即根据炎症细胞密集程度以及浸润深度进行分级。轻度：炎症细胞较少，并仅在黏膜浅层局部可见，范围不超过其1/3；中度：可见密集的炎症细胞，范围超过黏膜层1/3，达2/3；重度：可见密集的炎症细胞，覆盖了黏膜全层[1]。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计数资料以例数/%表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用Kruskal-WallisH秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组HCMV的表达HCMV在胃黏膜组织中的表达，胞浆内可见棕黄色染色(见图1A～1B)。研究组中有28例 HCMV表达阳性；对照组中 HCMV表达均为阴性(见图1C～1D)。研究组胃黏膜组织HCMV表达阳性率为35.0%(28/80)，对照组胃黏膜组织HCMV表达阳性率为0(0/70)，经χ2检验，研究组HCMV表达阳性率高于对照组(χ2=30.123，P=0.000)。

注：A～B:HCMV阳性表达，C～D：HCMV阴性表达，A、C放大200倍，B、D放大400倍。图1 研究组与对照组HCMV在胃黏膜组织中的表达Fig 1 Expression of HCMV in gastric mucosa of both groups

2.2 研究组中HCMV与H.pylori的表达研究组H.pylori阳性组(n=31)中HCMV的表达阳性率为71.0%(22/31)，H.pylori阴性组(n=49)中HCMV表达阳性率为12.2%(6/49)，经χ2检验，研究组H.pylori阳性组HCMV表达阳性率高于对照组(χ2=28.781，P=0.000)。

2.3 研究组HCMV、H.pylori感染与胃黏膜病理关系研究组中四个亚组胃黏膜炎症活动程度差异有统计学意义(χ2=24.466，P=0.000)；四组肠化发生率差异有统计学意义(P=0.000,见表1)。其中HCMV+H.pylori+组的胃黏膜中-重度炎症活动发生率为77.3%(17/22)，非HCMV+H.pylori+组发生率为31.0%(18/58)，HCMV+H.pylori+组胃黏膜中-重度炎症活动发生率明显高于非HCMV+H.pylori+组(P=0.000)；HCMV+H.pylori+组中肠化率为77.3%(17/22)，非HCMV+H.pylori+组肠化率为12.1%(7/58)，HCMV+H.pylori+组肠化发生率明显高于非HCMV+H.pylori+组(P=0.000)。

表1 不同亚组炎症活动程度和肠化率的比较Tab 1 Comparison of inflammatory activity and intestinal metaplasia rate among different subgroups

3 讨论

疣状胃炎为糜烂性胃炎的一种类型，该疾病在内镜下表现为再发性或持续性胃黏膜多发隆起糜烂病灶，圆形或不规则形,多数散布于胃窦部,也见于胃体部，病灶活动时可有血痂、秽苔覆于表面。目前认为疣状胃炎的发病原因不明，该病可能与H.pylori感染、高胃酸、变态反应、微量元素缺乏、胆汁反流、机械刺激、中毒、摄入有害物质、内分泌异常等有关，被认为可能为多因素致病。近年来生物因素在胃炎和胃肿瘤发病中的作用受到广泛关注，成为近几年研究的热点。国内有研究发现，疣状胃炎胃黏膜上皮细胞线粒体内出现病毒颗粒，但未能确定病毒的种类；也有研究发现在免疫损伤的患者中，疱疹病毒感染时胃部可见疣状胃炎样病灶，也有研究曾在疣状胃炎病灶中发现有巨细胞病毒包涵体的存在[7]。因此可以推测疣状胃炎的发病可能有该类病毒感染的参与。

HCMV是人类疱疹病毒组中最大的一种病毒，其基因结构为双链线状DNA，全长约235 kb，它包含208个开放阅读框架，所编码蛋白可超过227种。上皮细胞对HCMV高度易感，胃肠道、呼吸道、泌尿道的上皮层构成机体与环境的介面,因此它们既是病毒侵入机体的重要部位,又是机体经体液释放出病毒的场所。自从Powell等[8]于1961年首次提出溃疡性结肠炎与巨细胞包涵体病之间的关系以来，国内外越来越多的研究报道HCMV感染致胃肠道疾病的病例,其中以肠炎、急性胃炎、溃疡性结肠炎、食道溃疡等疾病多见，在胃肠道肿瘤中也发现该病毒的存在[9-13]。Del Moral-Hernández等[6]研究报道，在一些慢性胃炎、胃癌组中发现存在HCMV感染，且有相当一部分病例呈H.pylori、HCMV共感染，表明在慢性炎症和癌发生过程中这些因素可能产生共同致病作用。由此可以为本研究提供一些思路，疣状胃炎作为一种特殊类型的慢性炎症，其隆起糜烂性病灶的形成极有可能也有该类病毒的参与；且国内外也鲜有研究报道HCMV病毒感染参与疣状胃炎胃黏膜病变形成的相关性研究。

本研究在疣状胃炎及慢性浅表性胃炎胃黏膜病理组织中利用免疫组织化学法检测了HCMV的表达情况，结果显示部分疣状胃炎组织中存在HCMV的表达，而在浅表性胃炎中无表达，提示HCMV与疣状胃炎这种特殊类型胃炎的发生可能存在一定关系。既然疣状胃炎中有HCMV的表达，可以推测疣状胃炎的发生机制可能与病毒致病相关。

疣状胃炎病理常呈胃黏膜上皮变性、坏死、脱落状态，表面覆有渗出物，上皮可伴有不同程度的炎症表现及中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞的浸润，并且常常伴有肠化生及上皮内瘤变，尤其是合并存在H.pylori感染时尤为明显，本研究结果中合并有H.pylori阳性的分组中疣状胃炎肠化发生率明显高于其余对照组，也证实了这一点。Tran等[14-15]研究发现,H.pylori感染可通过CD4+/CD8+比值异常、CD4+T细胞对胃黏膜的损伤、CD4+和CD8+传递炎症介质等机制，促发持续性胃黏膜免疫反应，持续免疫应答，导致病情进展。而HCMV作为人类最大的DNA疱疹病毒，病毒的感染，其本身同样与机体细胞免疫密切相关。通常情况下在病毒感染的初期如果机体能产生足够的强有力的免疫反应，病毒则被清除，机体逐渐恢复常态，否则转为慢性病毒感染状态，在诱发因素的作用下可重新激活，Jackson等[16]研究显示,调节性T细胞和效应T细胞之间的平衡直接影响慢性病毒感染状态。HCMV的致病作用，推测其与H.pylori一样作为一种生物刺激因素，在机体免疫功能降低状态及其他诱发因素作用下可于多种细胞内激活，尤其是内皮细胞、上皮细胞、单核巨噬细胞和中性粒细胞、淋巴细胞等，释放病毒颗粒，通过免疫调节、炎症反应促进疣状胃炎的发生及慢性化，即其致病作用可能通过H.pylori和/或病毒感染-免疫异常-疣状胃炎的模式发生，本研究疣状胃炎H.pylori阳性组HCMV的表达水平明显高于H.pylori阴性组，且HCMV、H.pylori均为阳性的组别里中-重度炎症活动程度、肠化发生率明显高于其他对照组，也说明HCMV、H.pylori在疣状胃炎发生、发展中可能存在协同致病作用。

综上所述，本研究表明,部分疣状胃炎的发生可能与HCMV感染相关，疣状胃炎中HCMV表达与H.pylori感染呈正相关，提示HCMV与H.pylori可能在部分疣状胃炎形成中起协同致病作用。本研究结果可能为疣状胃炎病因的探索及进一步探寻治疗疣状胃炎的新思路和新方法提供一定的理论依据及参考意义；但由于本研究入组例数较少，缺乏大样本数据支持，也未能行相关研究阐释HCMV参与疣状胃炎发生的详细发病机制，临床上有待进一步深入研究。