多媒体教学结合CBL教学模式在骨科临床实习带教中的应用

李松军，赵俊延，符燕鸣，黄志明

(遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东 珠海 519100)

0 引言

案例中心教学法(Case base learning，CBL)[1]在医学生临床课程的学习和实践环节能充分发挥学生的主观能动性，对培养临床实习学生主动学习能力和临床技能方面具有明显的优势，目前在临床教学中广泛推广，但也存在这一些问题：单纯的教科书及参考书籍太抽象化，降低了学生学习积极性；而网络信息技术的发展虽让学生自主学习有了更为广泛学习手段，但网络信息质量的参差不齐容易让学生不能把握正确的信息，甚至是误导学生。据此，我们选择临床医学本科轮转骨科实习生为研究对象，结合骨科临床教学的特点，将骨科疾病影像学资料及新技术、新器械多媒体化、形象化，通过我院先进的信息化医院平台将网络信息技术、多媒体技术和CBL教学法模式进行科学有效整合，探讨多媒体技术联合CBL模式在骨科临床实习带教中的联合应用效果。

1 实施方案与方法

1.1 时间及地点

于2018年1月至2019年12月，遵义医科 大 学 第5附属(珠海)医院。

1.2 对象

选择2018至2019年在遵义医科大学第5附属(珠海)医院骨一科进行学习的实习生。其中2018年进行CBL模式教学组(n=46)，2019年进行多媒体教学结合CBL教学模式组，简称联合教学模式组(n=48)。

1.3 纳入标准

①持续在骨科一病区进行学习4周；②保证参加所有授课及培训；③愿意参加此次研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

下列所有标准满足任意一项需排除出此研究：①因各种原因未能参与持续的学习过程；②因各种原因缺课，不能参加学习。

1.5 方法

1.5.1 单纯CBL教学模式

根据医院临床专业学生实习教学计划，本组学生采用单纯CBL教学方法。教师进行如下工作：①带教老师在授课前，需充分了解教学大纲要求，明确教授内容的侧重点，选择合适的病例，要求学生提前对指定病种理论知识进行复习。同时培训CBL过程中教师引导学生、鼓励学生学习的技巧，怎样引导学生发现问题、分析问题、解决问题，激发学习的动力，交流和学习CBL教学方法经验。②学生根据带教老师要求，运用案例讨论用到的基本知识与方法，利用课外时间针对典型病例查阅文献资料，基本技能操作，取得患者信任，由带教老师陪同并床旁指导，进行临床技能基本操作。③组织学生分析具体病例并讨论。讨论最后由1名学生进行病例总结。在讨论过程中遇到问题时，由教师提供建议或帮助，然后继续进行下一部分的讨论。每轮病例结束后教师对该病例的讨论进行点评然后完成病例分析。

1.5.2 联合教学模式

观察组学生采用多媒体技术加CBL教学法的联合教学方法：(1)科室日常准备：

①典型病例制作：每批学生来骨科实习期间，并不一定能恰好遇到教学大纲要求的重点病种，因此我们科室针对性的制作了典型病例。根据教学大纲要求，科室实习带教秘书根据教学要求，选择出重点病种，科室根据重点病种内容，收集积累典型病例。例如股骨颈骨折，将股骨颈骨折病人入院时的体征拍照，影像检查，以及入院后完善的相关检查如CT及必要时的MRI等检查，体格检查，不同年龄段所选择的手术器械(一般而言青壮年使用空心钉内固定，高龄老人使用髋关节假体等等)，以及手术操作等病种各种内容以视频或者照片方式保留，同时上课时手术所用器械实物给予同学观察帮助加深记忆。典型病例的收集要求：为教学大纲要求重点病种，病人不同临床特点、不同影像表现、不同手术方式、出现并发症等均要求收集。

②移动查房车使用：科室配备移动查房车4部(每治疗组一部，保证不论学生分配到哪个治疗组，均可使用)。每部移动查房车内均配置了收集的典型病例，并且查房车内有同步的医师工作站、影像内容，在日常查房过程中学生就可以随时对病种的诊治进行学习。

③日常PPT交班：每日的实习医生交班，交班内容均是进行PPT制作(包括新收病人、危重病人、手术病人、抢救病人的入院情况，诊治经过，影像资料等)，进行PPT交班。

(2)教师准备：

①带教老师在授课前，需充分了解教学大纲要求，明确教授内容的侧重点，选择合适的病例，要求学生提前对指定病种理论知识进行复习。

据统计，截至2018年8月，全国共有6 699家基金会，体育基金会71家，占基金会总数的1.1%。其中，广东19家，北京10家，浙江6家，江苏4家，山东、上海、河南、湖南各3家，吉林、海南、河北、福建、四川、天津各2家，江西、辽宁、内蒙古、广西、贵州、黑龙江、湖北、安徽各1家。由此看出，我国体育基金会主要分布在东南沿海地区，地域分布极其不均衡。

②培训CBL过程中教师引导学生、鼓励学生学习的技巧，怎样引导学生发现问题、分析问题、解决问题，激发学习的动力，交流和学习CBL教学方法经验。

③根据具体病例的情况，准备相关的教学器材如：解剖模型、3D影像图谱(PPT呈现，优点是动态并可逐层显示局部解剖)，卷尺、叩诊锤、甚至是内固定材料(同器械供应商沟通)。

(3)学生准备及教学过程

①学生准备同单纯CBL教学组。

②组织学生分析具体病例并讨论。带教老师根据前期准备的典型病例数据库，选择同一病种的多个典型病例，结合相关影像学资料，小组集体讨论：临床特点，骨折分型、是否有手术指征及7其禁忌证、围手术期准备、术后可能存在并发症及预防措施等进行讨论，讨论最后由1名学生进行病例总结。在讨论过程中遇到问题时，由教师提供建议或帮助，然后继续进行下一部分的讨论。每轮病例结束后教师对该病例的讨论进行点评然后完成病例分析。

2 教学效果的评价

通过以下指标对两种教学方法效果进行评价：

2.1 临床技能、病历书写考核。

使用迷你临床演练评估量表(MinI-CEX) 联合临床操作技能评估(DOPS) 及 SOAP考核法考核实习生的临床技能及病历书写能力。

2.2 理论基础考试成绩

2.3 教学方法满意度调查表

以“教学方法满意度调查表”调查两组实习生对教学方法的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意4项。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

3 统计分析

4 结果

4.1 两组MinI-CEX评分、DOPS评分、SOA评分比较

联合教学模式组成绩均好于单纯CBL教学模式组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组MinI-CEX评分、DOPS评分、SOAP评分比较(±s，分)

表1 两组MinI-CEX评分、DOPS评分、SOAP评分比较(±s，分)

组别 例数 MinI-CEX 评分 DOPS 评分 SOAP 评分单纯CBL教学模式 46 45.93±1.13 49.43±1.21 66.71±1.30联合教学模式 48 58.77±1.06 61.30±1.42 83.39±1.24 t 2.040 2.151 2.233 P 0.025 0.021 0.017

4.2 两组实习生出科理论成绩比较

联合教学模式组学生出科理论成绩平均分为91.35分，单纯CBL教学模式组成绩平均分84.73分，联合教学模式组得分明显高于单纯CBL教学模式组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

表2 两组实习生出科理论考试成绩比较(±s，分)

表2 两组实习生出科理论考试成绩比较(±s，分)

组别 例数 理论考试成绩单纯CBL教学模式 46 91.35±3.34联合教学模式 48 84.73±4.91 P 0.019

4.3 两组实习生对教学方法的满意度比较

联合教学模式组学生满意度83.33%，明显高于单纯CBL教学模式学生满意度(52.17%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表3。

表3 两组实习生满意度比较(n，%)

5 讨论

CBL在医学生临床课程的学习和实践环节能充分发挥学生的主观能动性，对培养临床实习学生主动学习能力和临床技能方面具有明显的优势，目前在我院临床教学中广泛推广，但我们发现其在应用于临床骨科实习带教时，取得效果并不十分明确。通过分析，我们发现：骨科学的综合性较强，新理论、新技术的发展、新材料的更新很快[2]，学生的在自学过程中会发现：教科书中的知识点不够形象化，不利于记忆。而虽然现在网络信息发达，但学生并不能从众多的信息中获取有价值的信息，降低了学生学习积极性，并出现一定惰性[3]。

而多媒体技术是在教学中以计算机为载体，集文字、声频、视频等为一体的教学手段[4-5]。本研究中，我们结合骨科临床教学的特点，将创伤、退变、畸形、骨病影像学资料及新技术、新器械多媒体化形象化，收集制作典型病例，并在日常工作中通过PPT交班、移动查房车等手段[6]，将我院先进的信息化医院平台将网络信息技术、多媒体技术和CBL教学法模式进行科学有效整合，研究结果发现此种教学模式的MinI-CEX评分、DOPS评分、SOAP评分[7-9]，理论考核成绩均好于单纯CBL教学模式，证实此种教学方法可以让学生提高学习的兴趣与积极性，学会如何主动性学习，并将理论学习与实践相结合，最终提高分析、解决问题的能力。在满意度调查方面，学生对此种教学模式效果认可度也较高。

我们认为联合教学模式中有以下几个方面起到了作用：

①骨科作为一个整体，发挥所有人的作用，保证了收集的典型病例(包括临床体征、影像资料、并发症等)具有系统性、完整性及代表性。在教学活动中，即便没有合适的在院患者，也可以通过典型病例进行教学，而且能使用图片、视频将典型体征、影像资料等直观呈现出来，使需教学内容形象和直观、便于理解[10]。

对教师而言，教师在CBL教学中起着导向作用[11]，需在讨论过程中纠错及总结，而单纯教师收集资料具有局限性，虽耗费大量精力并不能将一些病例的所有典型特征均能收集，因此可能导致教师在讲课时不具备全面性[12]。对学生而言，比起网络资源中收集的资料，更能让学生系统的认识疾病并加深学生的印象，保证了教学内容的同质化。学生可以随时对所需内容进行查找并学习，而且学习的内容具有一致性并系统性。研究中发现，通过MinI-CEX评分、DOPS评分、SOAP评分表明，联合教学组学生技能操作及病例分析书写能力明显提高，证实了典型病例的收集和应用使得教学内容形象和直观、便于理解，不仅学生增加了主动学习兴趣，而且提高了学生将理论学习与实践相结合，最终提高分析、解决问题的能力。

②在日常工作中，与手写交班内容相比，我科室选择了制作交班PPT[13]，优点是充分发挥多媒体以文字、声音、图片和动画等形式将抽象概念具体化，把枯燥的临床内容以形象的方式展现给学生的优势，学生通过图片、影像等手段直观、有效学习骨折分离、移位情况、创伤部位软组织损伤情况、是否合并血管神经损伤、手术方式、内固定材料选择、手术效果，其能激发学生的学习兴趣，使学生加深了病种印象，产生强烈的学习欲望，学习效率明显提高。

③科室配备移动查房车[14]，每部移动查房车内均配置了收集的典型病例，并且查房车内有同步的医师工作站、影像内容。在日常查房过程中，学生就可以随时对病种的诊治进行学习，同时对比收治病例与典型病例诊治的异同，随时提出问题，加深对病种的印象。

综上所述，有效结合日新月异多媒体技术应用的CBL教学方法可以让学生提高学习的兴趣与积极性，学会如何主动性学习，并将理论学习与实践相结合，最终提高分析、解决问题的能力，值得在临床实习教学中推广使用。同时需将多媒体技术充分应用，而不是单纯作为查询资料及讲课PPT的工具。