甲状腺微小乳头状癌131I治疗后显像结果的临床分析*

谭支娥，代文莉，王 朋，邓鹏裔，蒋长斌，严 凯，胡 涛，谢 珂

三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院核医学科，宜昌市核医学分子影像重点实验室，宜昌 443003

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率呈明显上升趋势。世界卫生组织在甲状腺癌组织学分类标准中将病灶最大径≤1 cm的甲状腺癌定义为甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)，其中90%为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[1]。2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告中指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为PTMC。PTMC虽然预后良好，但同样可出现颈部淋巴结转移、甲状腺外侵犯及远处转移，国内外对其诊断和治疗亦存在许多争议。2016年版《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》中指出，对合并有转移(尤其是远处转移)的PTMC患者，术后行131I清甲治疗有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，缓解病情并降低PTMC复发的风险[2]。131I清甲后可进行治疗后全身显像(posttreatment whole body scan，Rx-WBS)及SPECT/CT融合显像，判断残余甲状腺组织的摄碘情况以及寻找可能存在的转移灶。本研究旨在探讨131I Rx-WBS及SPECT/CT融合显像的PTMC病例特点，为指导临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月至2019年12月期间在宜昌市中心人民医院核医学科进行131I清甲治疗的145例PTMC患者资料，包括男41例，女104例，男女比例1∶2.53。所有患者在行131I治疗前完善各项检查，包括治疗前刺激性甲状腺球蛋白(preablative stimulated thyroglobulin，ps-Tg)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)、甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电解质、颈部超声和心电图等。本研究已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 显像方法

口服131I清甲治疗后2～10 d行Rx-WBS及SPECT/CT融合显像。WBS图像的扫描范围自颅顶至足底，采集矩阵为256×1024，Zoom=1.0，速度为16 cm/min。SPECT/CT融合显像的常规扫描范围自上颈部至肺底，另根据WBS图像上发现的可疑病灶，加做相应部位的SPECT/CT融合显像。SPECT图像的采集矩阵为128×128，Zoom=1.0，15 s/帧；CT采集条件为130 kV、120 mA，层厚2.5mm，层间距2.5mm，图像重建层厚2.5 mm。SPECT和CT图像采集完成后进行同机图像融合。

1.3 图像分析

在Rx-WBS图像上，除残留甲状腺和生理性摄取(如唾液腺、食管、膀胱摄取等)外的局灶性异常放射性浓聚被认为是可疑转移灶。在SPECT/CT融合图像上，甲状腺床部位出现局限性放射性浓聚，考虑为残留甲状腺；除甲状腺床外的异常放射性浓聚且CT图像上出现相应转移性表现，考虑为转移灶；CT图像上出现转移性表现但未见异常放射性摄取增高，需结合患者临床资料综合分析。最终诊断由2名有经验的核医学科医师共同确定。

1.4 分组

收集145例患者的性别、年龄、手术方式、ps-Tg、TgAb、肿瘤病理(肿瘤最大直径、腺叶累及、多灶性、包膜外侵犯、淋巴结转移)。根据显像结果分为残留甲状腺伴转移组(残甲伴转移组)21例和仅有残留甲状腺组织组(单纯残甲组)124例。分别就两组患者的临床特点进行对比分析。

1.5 统计学方法

2 结果

残甲伴转移组共21例，其中18例伴颈部淋巴结转移，2例伴纵隔淋巴结转移，1例伴肺转移。单纯残甲组共124例。残甲伴转移组和单纯残甲组在性别(P=0.008)、ps-Tg水平(P=0.047)、淋巴结转移数(P=0.012)方面的差异有统计学意义；而在发病年龄(P=0.312)、手术方式(P=0.877)、TgAb水平(P=0.435)、肿瘤直径(P=0.269)、腺叶累及情况(P=0.840)、多灶性(P=0.848)及甲状腺包膜外侵犯(P=0.057)方面，差异无统计学意义(表1)。

表1 残甲伴转移组与单纯残甲组临床特征的比较[n(%)]Table 1 Comparison of clinical features of residual thyroid with metastasis group and residual thyroid group [n(%)]

续表1

3 讨论

131I治疗可清除手术残留或无法切除的正常甲状腺组织，有利于对PTMC患者进行血清Tg监测，有效降低PTMC患者的复发率和转移率。口服131I后进行Rx-WBS是目前临床上常规的检查方法，由于甲状腺组织及PTMC转移灶大多具有摄131I的功能，因此通过Rx-WBS可发现残余甲状腺组织及转移灶的部位和数目，在PTMC患者的再分期、危险度分层和指导治疗等方面发挥着重要的作用[3]。2015版ATA指南[4]提出将Rx-WBS作为评估病灶摄碘能力的指标纳入动态治疗反应评估体系，指导再次131I治疗决策。有研究报道，清甲后行131I Rx-WBS可发现部分摄131I的颈部淋巴结及远处转移灶，在131I清甲治疗前未发现分化型甲状腺癌(DTC)转移灶的患者中，10%～26%可通过Rx-WBS发现PTMC转移灶，10%因发现新病灶而改变清甲治疗前的复发危险度分层，9%～15%的患者会根据Rx-WBS结果调整治疗方案[5]。而Rx-WBS及SPECT/CT融合显像可进一步提高诊断的准确性。本研究选取的145例PTMC患者中，有21例PTMC患者清甲后行131I Rx-WBS及SPECT/CT融合显像发现了转移灶，占14.5%(21/145)，与上述报道结果相符。如图1所示，通过131I Rx-WBS及SPECT/CT融合显像发现了左侧残留甲状腺及右上纵隔淋巴结转移灶。对于显像发现的转移灶，需积极监测及进一步治疗。

大多数PTMC处于低风险状态，但若出现淋巴结转移其疾病风险就会明显升高，淋巴结转移患者的复发风险是无淋巴结转移患者的3.33倍[6]。一项18445例PTMC患者的随访研究显示，PTMC患者疾病相关存活率为99.3%～99.5%，在因肿瘤死亡的患者中，92.0%有淋巴结转移的危险因素[7]，可见转移淋巴结的发现及处理会影响PTMC的转归。本研究中残甲伴转移组的术后病理结果显示淋巴结转移数(4.33±3.72)明显高于单纯残甲组(2.05±2.29)，对于131I清甲治疗前已经发现较多转移灶的PTMC，在131I清甲后行Rx-WBS及SPECT/CT融合显像可发现手术前未检出及手术中未完全切除的转移灶，从而指导下一步治疗方案，降低复发风险。

本研究中残甲伴转移组的男性所占比例为52%，在单纯残甲组中比例为24%，虽然女性PTMC的发病率明显高于男性，但是男性患者的淋巴结转移风险较女性显著增高。在PTMC淋巴结转移相关因素的研究中，不少研究都观察到了不同性别组淋巴结转移率的差异，男性PTMC患者的中央区淋巴结转移率为41%～73.3%，女性PTMC患者中央区淋巴结转移率常仅为26%～42.4%[8-9]。Xiang等[9]的研究不仅发现男性患者的中央区淋巴结转移率明显高于女性(41%vs.29%，P=0.001)，且提示男性是PTMC中央区淋巴结转移的独立危险因素(OR=1.865，P=0.001)。是否给予男性PTMC患者更积极的诊治，值得我们更一步的研究。

PTMC术后残留的甲状腺组织经131I清甲治疗被完全去除后，体内无Tg正常来源，这有利于通过检测血清Tg水平的变化来监测PTMC的复发或转移。有研究提示，高水平的ps-Tg可预测远处转移[10-11]，其中Tg≥52.8 μg/L预测远处转移的敏感度为78.9%、特异度为91.7%。本研究发现残甲伴转移组的ps-Tg明显高于单纯残甲组，可能是因为ps-Tg的水平与PTMC转移程度有关。

多研究显示年龄、肿瘤直径、多发病灶、肿瘤侵犯包膜等为PTMC淋巴结转移的危险因素[8，12-14]，但是本研究中两组间均无明显差异，可能与本研究是按照131I Rx-WBS及SPECT/CT融合显像的结果进行分组，且研究的病例数较少有关。

有研究分析了中山大学肿瘤医院623例PTMC患者，其术前超声对中央区淋巴结转移率的敏感度仅52.07%[15]，这可能与超声科医师的检查经验、仪器分辨率、淋巴结大小等客观因素有关[16]。超声作为筛查PTMC术前颈部淋巴结转移的首要方法，其结果常影响患者手术方式的选择和临床效果。目前对于PTMC手术的必要性、原发灶及颈部淋巴结的处理范围还存在一定争议，本研究中各患者的原发灶及淋巴结处理方式参考了患者意愿，采取积极治疗的方式，但21例残甲伴转移组患者经131I治疗后仍发现了转移灶，虽然与术前超声对转移淋巴结检查的敏感性及手术的彻底性与规范性有关，但同时也显示出了PTMC术后131I Rx-WBS及SPECT/CT融合显像的重要性。有关共识提出不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段，应根据病情选择性应用[2]。从本研究显像结果来看，单纯残甲组所占比例较大，在131I清甲后并未发现转移灶，那么这部分患者术后是否需要131I治疗，以及是否存在过度治疗值得我们思考。所以本研究比较了单纯残甲组与残甲伴转移组的临床特点，为PTMC术后131I清甲的选择适应证提供一些参考。从而更有效地利用131I清甲发现转移灶，指导后续治疗并降低PTMC复发的风险，同时也减少对患者不必要的治疗。

本研究存在一定不足，残甲伴转移组内一部分病例的转移灶在清甲前未发现，而另一部分病例的转移灶在清甲治疗前已经发现，但手术未切除，因收集的病例数较少，未将这两类患者分组分析，故需要在多中心、大样本的研究中进一步探讨。

综上，性别(男性)、高ps-Tg水平及高淋巴结转移数，均与131I Rx-WBS及SPECT/CT融合显像发现转移灶相关，对此类患者术后行131I治疗有一定的参考价值。