肩胛舌骨肌综合征的超声表现并文献复习

张威威，桑 菲（通讯作者），张屿森

（1北京大学深圳医院超声影像科 广东 深圳 518036）

（2北京大学深圳医院医学影像科 广东 深圳 518036）

肩胛舌骨肌综合征（omohyoid muscle syndrome, OMS）是临床上较为罕见的一种疾病，1978年经叶必远[1]首次报道。目前关于超声对此病的临床研究较少。现报道1例超声诊断的OMS，学习并总结其超声表现，以提高对该病的诊断。

1 临床资料

患者男，31岁，健身教练，2021年3月19日以“右侧颈部无痛性包块半年余”就诊于我院甲状腺乳腺外科。半年前患者无意间触及右侧颈部包块，无明显变大，否认先天性颈部疾病史、外伤史及异物吞咽史。查体（图1A、B）：安静状态下，右侧颈部胸锁乳突肌下1/3处见局限性包块，范围约5 cm×4 cm，吞咽时明显，外观呈“X”形，吞咽结束后包块明显变小，质韧，无压痛，表面光滑，边界欠清晰，不随吞咽动作上下移动，无血管性杂音。经临床初步诊断为甲状腺结节。当日颈部超声检查结果：甲状腺形态正常，两侧叶及峡部大小正常，实质回声均匀，未见明显包块。CDFI：甲状腺两侧叶及峡部血流未见明显异常。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。双侧颈部对比扫查（图1C、D）见右侧颈部包块处肩胛舌骨肌弥漫性增厚，厚约5.8 mm（胸锁乳突肌后方测量），左侧肩胛舌骨肌对应位置厚约1.9 mm，右侧肩胛舌骨肌肌肉纹理清晰，吞咽时该肌肉前移（左侧该肌肉左右滑动，未见前移），增厚不明显。CDFI：右侧肩胛舌骨肌未见明显异常血流信号。超声提示：右侧肩胛舌骨肌弥漫性增厚，考虑肩胛舌骨肌综合征，不除外肌炎，建议复查。3周后（2021年4月11日）复查颈部超声，发现右侧肩胛舌骨肌弥漫性增厚，较前无明显变化，考虑肩胛舌骨肌综合征。因目前患者无明显不适，拒绝手术治疗，继续随访复查。

2 讨论

2.1 肩胛舌骨肌解剖

肩胛舌骨肌属于舌骨下肌群之一，呈左右对称性分布，位于胸锁乳突肌深方，胸骨舌骨肌外侧，为细长带状二腹肌，起于肩胛骨上缘、肩胛横韧带，止于舌骨体外侧半，分为上腹、下腹，上、下两肌腹间以位于胸锁乳突肌下部深面的中间腱相连；颈固有筋膜深层在中间腱部有不同程度增厚，形成中间腱鞘，包绕中间腱，当肩胛舌骨肌收缩时起着固定作用，改变其牵引力方向，限制前移[2]。肩胛舌骨肌由颈襻C1-3神经支配，其中颈襻C1支配上腹，颈襻C2-3支配下腹，且上腹血供主要来自甲状腺上动脉，下腹血供主要来自肩胛上动脉，血供多与支配肩胛舌骨肌的神经一起入肌。肩胛舌骨肌主要作用为下降舌骨，在配合吞咽和发音中有重要作用[3]。

2.2 临床特点

肩胛舌骨肌综合征（OMS）属于罕见病，尚没有具体的发病率报道，亚洲人多见[4]，具体原因尚不清楚。既往文献报道[5]，患者发病年龄多在20～67岁，以中青年多见，无性别差异，左右侧发病情况近似，病程以1～2年多见，多是无意间发现，包块大小一般是3 cm×5 cm×4 cm。典型临床表现为吞咽时颈部出现无痛性包块，吞咽结束后包块消失或缩小，或伴有吞咽不适、吞咽困难、局部压迫感等。本文病例临床特点与既往文献报道相符。

2.3 病因及发病机制

目前病因及发病机制尚不明确，研究[5-7]多推测是由于包绕肩胛舌骨肌中间腱的颈深筋膜先天发育薄弱或后天劳损撕裂导致中间腱鞘松弛，从而减轻或失去对中间腱的固定作用，导致肩胛舌骨肌长期处于松弛状态，出现失用性萎缩、变性而失去正常功能。在颈丛局醉下，术者嘱患者做吞咽动作时，发现舌骨被上抬，固定中间腱的颈深筋膜松弛，肩胛舌骨肌紧张不能相应伸长而前移，继而推动其前方的胸锁乳突肌前移，形成吞咽时颈部局限性包块，由于肩胛舌骨肌和胸锁乳突肌走行交叉，包块外观呈“X”形。且术后病变肩胛舌骨肌病理结果多显示：横纹肌细胞变性，肌纤维萎缩，弹性减退，伴有间质纤维组织增生。但有个别报道[6,8]部分病例患侧肩胛舌骨肌术后病理显示：横纹肌未见明显病理改变。考虑可能是由于病程短（不超过半年），横纹肌组织尚未发生代偿性肥大，也未因肌肉萎缩而出现纤维化增生改变。

2.4 影像表现

超声具有实时、便捷、无辐射等优点。既往关于OMS报道[5-6,9]中颈部超声检查多无异常，可能是超声医生对该病认识不足导致误诊或漏诊。然而超声能够清晰显示肩胛舌骨肌解剖结构及周围毗邻组织关系[2]。刘耀利等[2]研究发现50名正常人肩胛舌骨肌厚度（在胸锁乳突肌深方测量）无性别差异，男性测值为（2.69±0.22）mm，女性测值为（2.60±0.21）mm，但肌肉厚度与年龄之间的关系尚不清楚，且样本量小，有待进一步研究。张维良等[8]研究发现术前颈部超声提示仅有22例OMS患者（共34例）肩胛舌骨肌增厚，但所有患者均有吞咽时出现颈部包块病史，说明OMS患者可无肌肉增厚。金永红等[10]研究发现，9名OMS患者患侧肩胛舌骨肌均增厚，但肌纤维清晰；患侧吞咽动作时相较于平静状态均增厚，且患侧中间腱离开原有解剖位置而前移，但健侧肌肉厚度及位置无变化。本文病例发现患侧肩胛舌骨肌弥漫性增厚，吞咽动作时相较于平静状态增厚不明显，可能是肌肉明显增厚导致吞咽时增厚率不明显，但发现肌肉开原有解剖位置而前移，推挤胸锁乳突肌进一步前移，导致吞咽时颈部包块更明显，见图1，与金永红等[10]研究相符；本文病例健侧肩胛舌骨肌在吞咽时出现左右滑动而无前移，考虑是中间腱鞘的正常功能，与金永红等[10]研究健侧发现不完全相符，有待进一步研究。

图1 患者不同状态查体及超声扫查

尚有研究[11]发现：在平静状态和吞咽动作时分别进行颈部CT对比扫描，能够发现吞咽动作时肩胛舌骨肌前移，并推挤前方的胸锁乳突肌，但不能分辨肌纤维情况，且需要两次颈部CT扫描辐射大，具有一定局限性。

2.5 治疗与预后

OMS属于良性病变，可进行随访观察。若考虑美观或有颈部不适，可进行肩胛舌骨肌切断或部分切除，必要时进行肌肉周围粘连组织分离即可治愈，预后好。目前手术方式有：①从胸锁乳突肌下段做一小切口进入暴露肩胛舌骨肌，进入路径又分为胸锁乳突肌前缘入路、胸锁乳突肌后缘入路、胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头之间入路三种，其中以两头间入路最为常用，因为该路径简单方便、分离组织少、损伤小。术后随访平均时间22个月均无复发及并发症[8]。②通过胸壁小切口内镜治疗，类似内镜下甲状腺肿瘤切除术，可以避免颈部切口，达到美观效果。术后随访1年无复发及并发症[9]。③超声引导下肉毒素注射治疗。Su等[12]研究利用此方法进行患侧肩胛舌骨肌下腹中部注射治疗，随访3月无复发，但随访至6月时复发。肉毒素可以抑制神经末梢释放乙酰胆碱而减少肌肉收缩，从而能够减少因肌紧张而出现的症状。肩胛舌骨肌上腹和下腹肌内神经都主要分布于肌中部[3]，进行肌中部注射治疗理论上可缓解症状，但考虑肉毒素具有时效性，可能需要长期间断注射，具体疗效有待进一步研究。

OMS虽然罕见但临床特点典型，在排除颈部囊肿、颈内静脉扩张症、甲状腺肿瘤等疾病后即可诊断。超声因实时、无辐射等优点在诊断OMS具有一定的临床价值，可作为首选检查方法。当超声发现肩胛舌骨肌增厚或吞咽时前移，根据临床症状可提示该病，但前提是超声医师对此病要有一定认识，否则极易漏诊或误诊。