加速康复措施在小儿胸腔术后并发乳糜胸的应用研究

杜娟 岳芳 刘晓峰

乳糜胸常常是由于胸腔手术术中损伤胸导管的主干或分支引起含乳糜微粒的淋巴液漏入胸腔所致，是较为常见的胸腔积液类型，发病率约为0.0041%，重症乳糜胸可引起小儿呼吸、代谢及营养障碍[1-3]，病死率高达10%～50%[4,5]。由于乳糜液中含有大量的蛋白质、脂肪、水及电解质，因此大量进入胸腔极易导致小儿营养不良、电解质紊乱，病情迁延而引起一系列严重器官功能障碍[6]。此外，持续的乳糜丢失损害机体细胞免疫，使小儿发生代谢及免疫功能紊乱、心肺功能不全等合并症，如不及时正规治疗，预后极差[7,8]。乳糜胸危害大，病程长，费用高，给小儿及家长带来身心及经济双重打击。有学者提出，加强护理水平可提高患儿生活质量，减轻患儿家庭负担，节省医疗资源，缩短病程，对乳糜胸小儿加速康复有很大的帮助作用[9,10]。虽然有大量文献指出各种护理方法在乳糜胸患儿护理中的优势[11-13]，但加速康复综合护理措施在胸腔手术术后并发乳糜胸小儿护理中的应用尚无相关报道。本研究将我院接诊的胸腔手术术后并发乳糜胸小儿的病例分析汇总，评估加速康复综合护理措施在乳糜胸小儿护理中的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2007至2019年开胸术后并发乳糜胸的病历资料。根据是否接受综合护理措施分为综合护理组(n=30)和对照组(n=28)。综合护理组中男16例，女14例；其中左侧乳糜胸12例，右侧乳糜胸18例；日常接受综合护理措施。对照组中，男16例，女12例；其中左侧乳糜胸9例，右侧乳糜胸19例，接受常规护理措施。2组患儿性别比、年龄、接受手术类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组小儿一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)参照第4版《实用新生儿学》符合胸腔手术术后并发乳糜胸的诊断且出现呼吸困难、发绀，患侧胸部叩诊浊音，听诊呼吸音减弱；(2)胸部X线片示患侧胸腔密度增强，肋膈角消失，心与纵隔向对侧移位；(3)胸水呈乳糜状或乳糜试验阳性。实验室检测胸水比重为1.009～1.035：苏丹Ⅲ染色阳性，胸水中三酰甘油含量>100 mg/100 ml，胆固醇/三酰甘油比值<1。

1.3 加速康复综合护理措施

1.3.1 全胃肠外营养支持及喂养护理:所有患儿采取禁食处理，禁食期间采用全胃肠外营养(TPN)治疗。方案如下：静脉输入6%小儿复方氨基酸注射液3～4 g·kg-1·d-1，葡萄糖6～8 g·kg-1·d-1，20%中长链脂肪酸3～3.5 g·kg-1·d-1，水溶性维生素1 ml·kg-1·d-1及脂溶性维生素1 ml·kg-1·d-1。此外，每3天输注20%白蛋白注射液1 g/kg，以维持营养热卡。为避免反复穿刺所带来的痛苦及导管留置继发静脉血栓，参考文献[10]中介绍的方法，对患而进行股静脉穿刺并置管，以保证静脉通路通畅，维持营养液的输入。采用微量泵持续输注营养液，定期监测患儿的血糖及肝肾功能，根据相关结果及时调整营养液的输注速度。进行胸腔引流操作并禁食2周后，复查胸部超声或CT，提示胸腔积液量减少，可开始尝试少量进食稀释的奶或流体食物，若引流量无增加可增加喂养量，提供营养支持。

1.3.2 呼吸道的护理:大量的乳糜状胸腔积液可压迫肺组织造成肺不张，术后常规给予吸氧预防患儿缺氧，并给予雾化吸入，预防肺部感染。采用多种方法促使患儿肺膨胀，如鼓励患儿深呼吸、大声咳嗽以及吹气球等，可增加胸腔内压力，使淋巴液返流至侧支循环，加速胸膜腔粘连的进程。对于呼吸功能损伤较重的患儿，应进行呼吸机辅助呼吸，根据患儿胸腔积液的程度选择不同的呼吸模式，及时进行吸痰处理，必要时进行动脉血气分析，根据相关结果调节呼吸机参数。

1.3.3 胸腔闭式引流的护理:通畅有效的胸腔引流是治疗乳糜胸的关键手段[14]。在乳糜胸的治疗中，需要反复进行胸腔穿刺抽取乳糜液，但在反复的穿刺过程中，极易损伤肺组织及周围神经血管，造成血气胸等严重不良反应或不必要的额外损伤，因此操作前评估若需要2次以上穿刺操作或预估乳糜液引流量>10～15 ml·kg-1·次-1，应行胸腔闭式引流[15]。在闭式引流操作时应严格执行无菌操作，预防感染，对引流管进行有效的固定，防止脱出。此外还要定时检查引流管有无受压、打折和扭曲以及引流瓶的密封程度。由于引流的胸腔乳糜液浓稠易凝固，因此闭式引流瓶内要维持持续的负压(0.5～1.0 kPa)，确保引流通畅。护士每天更换引流瓶时密切观察引流液的颜色、性状和量的变化，并做好记录。

1.3.4 胸腔内药物治疗的护理:若胸腔引流治疗后乳糜液减少不明显，可采用胸腔内注入药物的方法促进胸膜粘连。目前常用的药物包括高渗葡萄糖溶液加强的松龙、红霉素以及凝血酶等[16]。生长抑素是一种长效的生长激素抑制剂，有研究证实，胸腔内注入生长抑素可通过减少胃、小肠和胆囊的分泌及胰腺的内外分泌从而减少肠的吸收和淋巴的产生和回流，有效减少胸腔积液的产生[17]。胸腔内注入药物后夹闭胸引管，嘱患儿平卧，并不断左右翻身变换体位，使药液能均匀分布于壁层及脏层胸膜上，同时嘱患儿咳嗽，促使肺复张，更有利于乳剂的涂布及胸膜粘连，闭锁胸膜腔[18]。2 h后开放胸腔引流管，观察引流液颜色和量的改变。此外，胸膜固定术也是常用的促进胸膜腔黏连的治疗方法，常用的胸膜固定剂有红霉素，聚维酮碘和滑石粉等[19,20]。

1.3.5 加强心理护理:护理人员应多与患儿沟通与交流，例如为患儿讲故事，做游戏，态度和蔼，言语温柔，消除患儿的恐惧、紧张、不安的情绪，用通俗易懂的语言为患儿讲解乳糜胸的治疗经过，使患儿对治疗充满信心。在进行相关操作前分散患儿的注意力来完成检查与治疗项目。与此同时，要做好陪护家属的心理工作，告知家属要乳糜胸的病因、治疗方法、护理要点、可能出现的并发症及注意事项等，使家属能够全力配合医务人员进行一系列的检查与治疗，共同做好患儿的护理工作，并鼓励家长在病房陪伴患儿，对患儿可产生很大的心理安慰，有利于健康的恢复。

1.3.6 基础护理:全麻清醒患儿回病房后给予去枕平卧、头偏向一侧，防止反流误吸， 床旁备吸引器及抢救药械。严密监测患儿各项生命体征，给予氧气吸入，氧流量控制在1～2 L/min。患儿均所处的监护室环境要求室温维持在22～24℃，空气湿度为50%～60%，光线适宜。应做好皮肤护理，勤翻身，于枕下、骶尾部、足跟部等骨突出贴人工皮或一次性敷贴，定时按摩受压部位，预防压疮的产生。患儿接触的床上用品需每日更换，医护工作人员接触患儿时应注意手卫生。准确记录患儿每天的出入量，以维持液体的正负平衡。定期复查电解质，避免水电解质紊乱的发生。

1.4 效果判断 我们以每日胸腔的引流量来对治疗效果进行判断,当引流量高于10 ml·kg-1·d-1时无效,反之则有效，并记录胸腔引流的天数。在无胸腔引流的1 周后让患儿开进食些低脂食物,再1 周后进行正常饮食,若再发生胸腔引流则表示复发,若未出现复发，则为痊愈，记录复发的例数及百分比。并记录患儿住院天数和患儿家属的满意度并根据文献[21]介绍的方法评价2组患儿依从性情况：非常依从：完全遵从医嘱，无异动与哭闹情况；部分依从：部分哭闹，但经护理人员与家属的安抚稳定情绪；不依从：存在哭闹不止的情况。依从度 =非常依从+部分依从。

2 结果

2.1 胸腔闭式引流天数及复发情况 综合护理组胸腔闭式引流6～13 d，平均(8.3±2.4)d；复发1例(3.44%)；对照组胸腔闭式引流6～17 d，平均(1.5±5.1)d；复发4例(13.8%)。与对照组比较，综合护理组小儿引流天数明显减少，且恢复正常饮食后复发率明显下降。2组比较(P<0.05)。见表2。

表2 2组小儿胸腔闭式引流天数及复发例数比较

2.2 疗效评估 综合护理组住院天数12～23 d，平均(17.5±4.9)d；家属满意度100%(30/30)；对照组住院天数15～30 d，平均(22.4±8.6)d；家属满意度92.9%(26/30)。与对照组比较，综合护理组小儿住院天数明显缩短，家属满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组小儿住院天数及家属满意度比较

2.3 依从性评估 与对照组比较，综合护理组小儿依从性显著提高(64.3% vs 93.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组小儿依从性相关指标比较 例(%)

3 讨论

纵膈肿瘤是胸外科常见的疾病之一，其可分为原发性肿瘤和转移性肿瘤，转移性肿瘤多为淋巴转移性恶性肿瘤，可侵犯纵隔内重要脏器而引发相应的症状，甚至危及生命[21]。肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变，可引起患儿高热，咳浓臭痰，病变波及脏层胸膜可引起胸痛。肺囊肿是指肺内含有大小不一的气体或液气体囊性病变，巨大的肺囊肿可影响呼吸功能。以上疾病需要在胸腔镜下进行手术操作，术中常由于分离食管及纵膈周围组织时误伤到胸导管及其分支或造成淋巴管反流，使大量淋巴液漏入胸腔引发乳糜胸[22,23]。乳糜胸主要采取内科治疗，除加强营养，采用低脂高蛋白质饮食外，还要反复胸腔穿刺或进行闭式引流，以减轻胸部压迫症状。本研究回顾性分析了综合护理措施在我院接受胸腔手术术后并发单侧乳糜胸患儿中的应用效果，为临床提供参考。

禁食可直接阻断胃肠道对乳糜颗粒的吸收，减少乳糜状胸腔积液的生成及漏出量，促进胸导管破裂口的修复与愈合，是乳糜胸最重要的治疗手段[24]。但在禁食过程中需注意患儿的营养状况，维持水电解质的稳定。此外有研究证实，中链三酰甘油可绕过胸导管直接进入门静脉，减少乳糜性胸腔积液的产生，因此年龄较小的患儿可喂养中链三酰甘油配方奶粉[25]。乳糜胸患儿可并发肺炎、肺不张，从而出现胸闷气短，甚至发生呼吸衰竭[26]。因此需采取各种措施改善患儿氧合，如嘱患儿练习深呼吸，或者连接呼吸机进行机械通气，使血氧饱和度维持在90%以上，必要时合理应用抗生素，预防肺部感染。完善的胸腔引流可使受压的肺组织扩张，反过来压迫胸导管，使漏出液减少，利于胸导管裂口的闭合。此外，闭式引流导管材质较软，极易打折，且引流液较为黏稠，易堵塞管腔，因此在进行胸腔闭式引流的过程中，需严密观察患儿的一般情况，如发现患儿无原因的发生烦躁、发绀、气促等情况，需观察引流情况并第一时间向主管医师报告。胸腔药物治疗可使漏出的乳糜液减少，促进胸膜腔的黏连。患儿及家属每日看到胸腔引流管内大量的乳糜状引流夜丢失，易产生焦虑与恐惧心理，因此有效的心理疏导十分重要，使患儿及家属消除负面心理，积极面对疾病，全身心配合检查与治疗。此外还有研究证实完善的心理护理能够改善患儿不良情绪，增加依从性[28]。

每日胸腔的引流量及引流天数是是判断胸腔积液含量最直观的方法，可直接反映综合护理措施对乳糜胸患儿康复进程的影响。同样，住院天数也是综合反应患儿疾病恢复快慢的一种直观的检测指标。由于存在结构的异常或手术损伤部位未充分愈合，进食脂质含量高的食物后，淋巴系统活跃，淋巴管内压力增高，容易导致乳糜胸复发[27]。因此观察并记录复发的例数及百分率可有效判断乳糜胸患儿的恢复情况。本研究结果显示，接受综合护理措施的患儿乳糜胸的每日胸腔引流量、引流天数及住院天数明显减少，复发率明显降低，提示综合护理措施可加速胸腔手术术后并发乳糜胸患儿的康复进程，提高其恢复质量。在满意度的调查中显示，对照组中有两位患儿家属对于患儿的质量方案及恢复效果不是非常满意，指出患儿治疗时间较长及闭式胸腔引流放置时间过长，耽误家中的日常生活。针对上述问题，可选择综合护理护理方案，可有效缩短患儿的引流时间及闭式引流时间。另一位家属针对护理人员在日常的护理工作中动作不是很轻柔，其相关操作可产生疼痛感，对患儿产生了一定的心理阴影。针对上述问题，在日后的工作及相关操作中我们应举止轻柔，尽可能减少因操作用力导致的患儿的疼痛感加剧。此外，在进行相关操作前，可通过与患儿沟通，分散其注意力，减少一定的疼痛及恐惧感。

综上所述，以全胃肠外营养支持及喂养护理、呼吸道的护理、胸腔闭式引流的护理、胸腔内药物治疗的护理、心理护理和一般基础护理为中心的综合护理措施可安全有效应用于胸腔手术术后并发乳糜胸的患儿，可有效减少患儿引流天数、住院天数及复发率，达到满意的护理效果，值得在临床上推广。