机械通气患儿实施改良口腔护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

王 君 郭 洁

机械通气为临床肺脏通气的重要支持手段，能够改善患者的氧合状况并维持呼吸功能，但建立人工气道会对患者的正常口腔功能造成干扰，使患者口腔唾液分泌量减少，自清洁能力下降，气道分泌物的聚集还可引发吞咽功能障碍[1-2]。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是重症监护室(ICU)机械通气患者的常见并发症，国外研究[3]显示，ICU机械通气患者VAP发病率为10%～30%，因VAP直接导致死亡的发生率高达13%，间接导致患者死亡的发生率高达50%～69%。因此积极有效的口腔护理对ICU机械通气患者十分必要，优质的口腔护理能够改善机械通气带来的口腔菌群失衡状况，降低感染风险，从而降低VAP发生风险[4]。口腔护理虽然为ICU常规护理手段，但不同的口腔护理方案产生的护理效果不同，预防VAP的效果亦不同，本研究对笔者所在医院70例机械通气患儿实施以儿童牙刷为工具的改良口腔护理方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院重症监护科2018年1月-2019年12月收治的机械通气患儿共140例为研究对象，纳入标准：(1)机械通气时间为48 h～<30 d；(2)年龄1～5岁；(3)实施气管插管前未出现呼吸系统感染状况，各项感染敏感指标检测结果均在正常范围,并排除潜在病原体感染；(4)实施经口气管插管。排除标准：(1)合并免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂；(2)存在已知的口腔病变；(3)外院带入VAP。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各70例。该研究通过医院伦理委员会审批。对照组，男性38例，女性32例，年龄1～5岁。观察组，男性36例，女性34例，年龄1～5岁。2组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

操作前严格执行手卫生，在无禁忌证状态下抬高床头30°以上，气管插管气囊压力20～50 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，每4 h监测1次。留置鼻饲管患儿每4 h监测胃潴留量1次。病情允许时尽早停用预防急性胃黏膜病变类的药物。

1.2.1 对照组

给予常规口腔护理，每8 h给予1次口腔护理，使用棉球沾取0.9%氯化钠溶液对患儿口腔进行清洁，依次对牙齿、上颚、舌面等位置进行擦洗，全程耗时5～10 min，观察并记录患儿口腔内部状况。在通气时关注气管插管深度，及时更换使用的一次性牙垫。

1.2.2 观察组

给予改良版口腔护理方案，每8 h干预1次。准备儿童软毛牙刷与纱布牙刷、金银花水煎剂、过氧化氢溶液。护理人员将患儿床头抬高约30°，站于患儿右侧，固定气管插管后将儿童牙刷(未萌牙或牙齿萌出较少的患儿使用纱布牙刷)蘸取3 %过氧化氢溶液依次刷洗牙齿(牙刷与牙齿呈45°角)、上颚、舌面，使用螺旋刷对口腔咬合面进行清洁，每个部位至少5次，每个部位均要认真仔细清洁，清洁过程5～10 min。刷洗完成后使用棉球蘸取金银花水煎剂(金银花200 g加水2 L煎煮浓缩，得浓缩液200 mL)，擦洗口腔，将吸痰管与前端连接输液管的注射器同时放入患儿口腔内，使用棉球蘸取金银花水煎剂擦洗口腔， 负压以 0.04～0.06 kPa压力进行液体吸引，冲洗达标标准为抽出的液体澄清无杂物。在实施口腔护理时， 护士严密观察患儿的面色以及呼吸状况，口腔护理完成后及时更换新牙垫并再次检查口腔状况。

1.3 评价指标

1.3.1 口腔清洁度

护理前与护理7 d后18∶00进行口腔清洁度评估。Ⅰ度清洁为口腔存在异物与异味；Ⅱ度清洁为牙龈存在异物但口腔无异味；Ⅲ度清洁为口腔与牙龈无异物及异味[5]。

1.3.2 微生物培养

机械通气后第1、4、7天分3次采集口腔分泌物、肺泡灌洗液进行细菌培养或真菌初筛，3次试验中任意1次试验找到菌体均记为阳性结果。

1.3.3 呼吸机相关性肺炎

干预1周后，比较2组呼吸机相关性肺炎的发生率，具体参照中华医学会呼吸病学分会提出的VAP诊断标准[6]。

1.3.4 时间指标

记录2组患儿机械通气时间、ICU停留时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组口腔清洁度比较

观察组口腔清洁度优于对照组。见表2。

表2 2组口腔清洁度比较 [例(%)]

2.2 2组口腔分泌物微生物检出情况比较

观察组口腔分泌物微生物检出情况优于对照组。见表3。

表3 2组口腔分泌物微生物检出情况比较 [例(%)]

2.3 2组肺泡灌洗液微生物检出情况比较

观察组肺泡灌洗液微生物检出情况优于对照组。见表4。

表4 2组肺泡灌洗液微生物检出情况比较 [例(%)]

2.4 2组VAP发生率、机械通气时间与ICU入住时间比较

观察组VAP发生率低于对照组，机械通气时间与ICU入住时间均短于对照组。见表5。

表5 2组VAP发生率、机械通气时间与ICU入住时间比较

3 讨论

机械通气时患儿不能经口腔进食，导致口腔的自净功能下降，分泌物于气管导管气囊周围淤积与下沉，细菌极易进入支气管肺组织从而导致肺部感染。呼吸机相关性肺炎为医院获得性肺炎中的重要类型，是辅助通气患者常见且危害性较高的并发症。小儿由于免疫力发育不完善，更易于在辅助通气期间发生肺部感染[7-9]。患儿的口腔容积较小，在进行口腔护理时较为困难，且部分患儿的主食多为奶类，口腔残留物少，易造成护理人员对患儿口腔护理的轻视。有效的口腔护理是预防呼吸机相关并发症的重要途径，因此对机械通气患儿实施优质口腔护理具有较强临床意义。

既往护理人员使用棉球蘸取0.9%氯化钠溶液进行口腔护理，棉球的摩擦系数低，力度小，在进行牙齿、舌面、舌背部位的清洁时有效度低，对后排牙齿的清洁较困难。且棉球蘸取0.9%氯化钠溶液清洁时只能将表面污垢清除掉，而牙龈的边缘与牙缝处污垢易积累而形成牙菌斑。杨芳等[10]的研究认为，传统的棉球擦拭法的清洁力度不足，易于形成牙菌斑，口腔清洁效果不佳。且传统口腔护理方法使用的护理液单一，也对护理效果产生影响。李琴等[3]的研究也认为，单一口腔护理液不能够起到满意的口腔护理效果。

本研究使用儿童牙刷结合负压冲洗进行口腔护理，儿童牙刷相对刷头更小，操作更灵活，可操作范围更大，且清洁力度强，能够对牙龈、牙缝处进行细致清洁，相比棉球具有更强的清洁效能。患儿的口腔空间较小，儿童牙刷刷头较小，更适合于患儿口腔护理。负压吸引冲洗法能够清除食物残渣，避免细菌聚集，从而增强口腔护理效果。叶琴等[11-12]的研究也认为，牙刷刷洗法具有更好的气管切开患者口腔护理效果，能够明显改善患者口腔异味与细菌感染发生率。本研究结果显示，观察组患儿的口腔清洁度优于对照组。

在口腔护理液的选择上，本研究采取过氧化氢溶液+金银花水煎剂组合的护理液。VAP的主要致病菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等[13-15]，0.9%氯化钠溶液对上述病原微生物的抑制程度较低[11-13]，过氧化氢较0.9%氯化钠溶液具有更好的清除厌氧菌效果[16-17]。因此本研究使用过氧化氢作为刷洗时口腔护理液。金银花为清热解毒类中药材之一，其具有广谱抗菌效应，对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌等均具有显著的抑制作用[18]。口腔内常见致病菌有金黄色葡萄球菌、幽门螺杆菌、白色念珠菌等，金银花水煎剂能够有效抑制这些菌群的滋生，同时金银花水煎剂对牙菌斑与口腔溃疡也具有十分满意的临床效果[19-22]。因此我们选择金银花水煎剂作为护理液进行口腔负压冲洗，从研究结果来看，观察组患儿的口腔分泌物微生物与肺泡灌洗液微生物检出率，及呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组，且观察组患儿的机械通气时间与ICU住院时间均短于对照组，这表明以过氧化氢进行口腔刷洗结合金银花水煎剂口腔冲洗能够有效抑制口腔致病菌生长，降低VAP发生风险，缩短机械通气时间与ICU住院时间，加速患儿康复。陶雪斌等[23]的研究也证实金银花水煎剂能够降低鼻饲患者口腔感染风险，与本研究结果具有一致性。

综上所述，使用以儿童牙刷蘸取过氧化氢溶液刷洗法结合金银花水煎剂负压冲洗法能够提高机械通气患儿口腔清洁度，增强口腔护理效果，降低呼吸机相关性肺炎风险，促进患儿康复。