品管圈在提高VTE 高风险患者标准预防执行率中的作用

张运霞张欢欢刘 洁梁丹丹张 艳

河南大学淮河医院 护理部，河南 开封475001

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现[1]，因其具有高发病率、高致残率、高漏诊率、高病死率等特点，逐渐引起临床广泛关注[2-3]。研究[4-5]显示，我国86.1%的外科住院患者及63.4%的内科患者均为VTE 高风险患者，而根据VTE 相关指南和专家共识，采取VTE 预防措施的患者，外科约占11.8%，内科仅占6.0%。相对于国外来说，我国VTE 预防措施执行率较低[6]。品管圈是一种常用的通过采取头脑风暴的形式寻找工作中存在的问题，然后针对问题，以循证医学为基础，制定对策，运用PDCA 循环步骤持续改善现存问题的质量管理工具[7]。为切实有效地落实VTE 高风险患者标准预防工作，降低VTE发生风险，提高护理质量，我院应用品管圈对VTE高风险患者进行护理干预和质量管理，效果明显。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年11 月至2019 年12 月在某院住院的VTE 高风险患者89 例作为对照组。其中男53例、女36 例，平均年龄(57.23±14.68)岁。选取2020年3 月至2020 年5 月在我院住院的VTE 高风险患者107 例为观察组。其中男64 例、女43 例，平均年龄(59.11±13.24)岁。纳入标准：①Padua 深静脉血栓风险评分≥4 分或Autar 深静脉血栓风险评分≥11 分者；②患者神志清、认知功能和理解能力正常，自愿参与此次活动。比较两组患者年龄、性别、婚姻状况等一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组

小组由1 名圈长、1 名辅导员、7 名圈员组成。其中医生3 名、护士6 名，年龄22～45 岁，本科2名、研究生7 名。确立圈名为“天使之翼”，意喻着为护理插上科研的翅膀，用爱心、耐心和循证依据护理和关爱每一名患者。

1.2.2 主题选定

针对工作中的薄弱环节，确立降低髋关节置换术患者术后深静脉血栓发生率、提高VTE 高风险患者标准预防执行率、提高高龄手术患者术后谵妄识别率、基于加速康复外科提高围手术期高血糖患者胰岛素泵的管理、提高护士异常心电图识别率等5个主题，通过重要性、迫切性、圈能力对以上问题按照5、3、1 评分法进行评分。最终确定本次活动的主题为“提高VTE 高风险患者标准预防执行率”。根据主题，将“VTE 标准预防的执行率＝护士对VTE高风险患者标准预防的落实执行频次×护士对VTE高风险患者标准预防的执行总频次×100%”作为衡量指标并拟定活动计划。

1.2.3 现状把握

改善前，通过三级质控发现我院VTE 高风险患者标准预防执行率较低，仅为58.08%。调查发现，气压泵使用不规范、VTE 风险筛查流程不完善等是导致我院VTE 标准预防执行率低的主要原因。绘制柏拉图，依照“80/20”法则，确定VTE 风险筛查流程不完善和患者缺乏VTE 标准预防知识为此次活动的改善重点。

1.2.4 目标设定

改善前圈成员根据实际情况计算得圈能力为72.31%，目标值＝现况值＋改善值＝现况值＋(1-现况值)×改善重点×圈员能力＝58.08%＋(1-58.08%)×0.7895×0.7231 ＝82.01%。

1.2.5 原因解析

通过头脑风暴，针对现状进行分析与讨论；绘制鱼骨图，从人、机、料、法、环、测6 个方面层层分析，票选出8 个主要原因。通过一一验证，最终确定以下7 个真因：①医院未建立VTE 质量监测系统；②VTE 高风险患者评估过程中医护职责不明确；③VTE 高风险患者预防措施不完善；④VTE 高风险患者筛查流程不完善；⑤对VTE 高风险患者预防措施执行情况缺乏主动评估；⑥医护VTE 标准预防知识缺乏，未形成规范的指导方案；⑦VTE 健康宣教落实不到位。

1.2.6 对策拟定及实施

1)构建VTE 高风险患者标准预防防控体系。成立护理部、医务部及临床多学科参与的VTE 防治工作小组，明确医护在VTE 高风险患者标准预防中的分工和职责，完善VTE 风险筛查流程，明确风险筛查时间点，制定VTE 标准预防流程和措施。医务部对全院各科主任、护士长及各病区骨干进行培训考核。

2)制定并落实医护VTE 标准预防知识培训计划。医务部、护理部制定以VTE 高风险患者标准预防为核心的相关知识培训计划，并组织、协调全院医护人员进行培训，同时建立考评体系，力求做到医护全员掌握VTE 相关知识。

3)完善多元化VTE 健康宣教体系。制作VTE健康宣教手册和宣教视频；通过医院官方微信等多平台向患者推送VTE 相关知识；开展工休座谈会，实施个体化健康指导。同时，护理部联合血管外科邀请专家针对VTE 高风险患者进行VTE 知识讲座，逐步提升患者的依从性。

4)制定VTE 高风险患者标准预防质量评价体系。从医护人员VTE 发生风险评估时机、评估记录书写情况、医护人员及患者对VTE 相关知识掌握情况、VTE 标准预防措施落实情况等多角度构建VTE高风险患者标准预防质量评价体系并严格开展督导检查。

1.2.7 观察指标

比较活动前后VTE 高风险患者标准预防执行率、医护人员对VTE 发生风险主动评估率、医护人员和患者对VTE 相关知识知晓率及圈员综合素质评价得分的变化。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行分析处理，计量资料采用()表示，组间比较用单因素方差分析和t检验；计数资料采用n(%)表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

VTE 高风险患者标准预防执行率从58.08%提高到90.32%。目标达标率＝(58.08%～90.32%)/(58.08%～82.01%) ×100% ＝134.73%；进步率＝(90.32%～58.08%)/ 58.08%×100%＝55.51%。活动实施前后医护人员VTE 风险主动评估率、VTE 相关知识知晓率及患者VTE 知识知晓率，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 品管圈活动实施前后衡量指标得分比较

2.2 无形成果

品管圈活动实施后护士自信心、积极性、责任感、沟通配合能力、凝聚力、解决问题能力、评估能力、品管圈运用手法及圈能力得分均高于实施前，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 活动实施前后品管圈成员综合素质得分比较（）

表2 活动实施前后品管圈成员综合素质得分比较（）

3 讨论

VTE 是继缺血性心脏病及卒中后的第三大心血管疾病，因其发病隐匿、临床症状不典型，且发生率、致残率及病死率高而引起医学界的广泛关注[8]。2011 年国家卫计委颁布的《三级综合医院治疗管理与控制指标》明确指出要将医院内VTE 的防治和管理工作上升到医院治疗管理、患者安全管理以及医院管理的高度[9]，由此可见，提升VTE 高风险患者标准预防执行率势在必行。

本研究发现，我院开展品管圈活动前VTE 高风险患者标准预防执行率较低，仅为58.08%，与程宏等[10]的研究结果相似。VTE 标准预防的落实中存在大量不可控因素，涉及评估、筛查、指导等各个环节。研究[11]发现，医院对VTE 预防管理工作的重视程度是影响VTE 预防措施执行情况的重要原因，医院对VTE 防治工作管理越规范，重视程度越高，对医护人员VTE 预防培训、考核与质量监管越到位，VTE 预防措施执行情况越好。风险评估筛查作为VTE 防治工作的首要环节，尚未引起医护人员的足够重视，也是VTE 标准预防执行率低的主要原因。程宏等[12]发现，仅有46.56%的护士主动开展VTE 风险评估，护士对VTE 风险评估工具和评估时机认识也不到位，导致评估不规范，影响后续防治工作的开展。医护人员对VTE 标准预防知识掌握不足是导致VTE 标准预防执行率低的直接原因，调查发现仅有1/3 的医院有关于VTE 预防的规章制度并将VTE 预防纳入日常质量控制工作[11]。可见，部分医护人员对VTE 预防相关知识掌握不到位，亟待加强培训，提高医护人员的预防意识和防治能力。因此，医院应重视VTE 防治工作，完善VTE 相关规章制度，构建VTE 防治的监管体系，加强对医护人员的培训与考核，确保VTE 预防工作落实到位，降低VTE 的发生，助力医院护理质量的提升。

多部门协作管理模式在质量管理中具有重要意义，有利于明确工作目标、分工和责任划分[13]。四川大学华西医院采用“医护一体、多学科协作”的防治模式有效减少了VTE 的发生率及病死率，降低了医疗风险，提高了医疗质量[14]。沈忱等[15]发现，对住院患者实施多学科联合干预，有利于降低患者深静脉血栓和肺栓塞发生率。本研究结果表明，多部门、多学科联合开展VTE 预防工作，有利于调动医护人员积极性，使医护分工更加合理，医、护、患之间沟通更加有效和顺畅，VTE 高风险患者标准预防执行率、医护人员对VTE 发生风险主动评估率及医、护、患三方VTE 相关知识知晓率均有显著提升，改善效果明显。

同时，本次品管圈活动过程中圈组成员共同努力，充分发挥自身的智慧与力量，规范了预防评估流程，修订了VTE 高风险患者标准预防实施措施，初步建立了VTE 标准预防防控体系和质量评价体系，锻炼了圈组成员的质量改进能力，提升了圈组成员的团队协作能力，培养了圈组成员精益求精的认真态度，有利于提升我院医疗与护理质量水平、降低潜在风险。

4 小结

多学科协作联合构建VTE 标准预防防控体系和质量评价体系有利于提升医、护、患三方VTE 防范水平，提高VTE 高风险患者标准预防的执行率，但本研究仍存在调查样本量较少等缺陷。今后我们会扩大样本量，继续寻找最佳证据，不断完善标准预防方案，降低VTE 的发生和发展。