硬性高透氧性角膜接触镜矫正不规则散光对泪膜稳定性及泪液分泌的影响

梁圆圆柴 珺于亚东杨 彬胡 馨赵 博

河南大学淮河医院 眼科，河南 开封475000

不规则散光是一类难治性屈光不正，除先天性晶状体因素外，多由于角膜表面不规则引起。框架眼镜对于不规则散光矫正效果较差，而硬性高透氧性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lenses，RGP)不易随角膜形状改变而改变，且与角膜之间形成泪液透镜，对不规则散光有较好的矫正作用，但长期配戴RGP 可能对泪膜稳定及泪液分泌等产生影响。本研究通过定期随访观察配戴RGP 患者的泪膜、泪液及角膜情况，分析RGP 配戴时间长短对不规则散光患者的影响。

1 资料与方法

1.1 对象

收集2017 年1 月至2018 年4 月共36 例(38眼)不规则散光患者(其中角膜裂伤6 例、圆锥角膜2 例、各种炎症遗留角膜病变28 例，排除其他眼部疾病)，男16 例，女20 例，平均年龄38 岁，平均球镜度数-3.867±1.321，平均散光度数-2.790±0.996。

1.2 方法

同一医师检查患者裸眼视力、眼底等，排除其他眼部病变，并验光测量框架眼镜矫正视力、适配的RGP 矫正视力。随访测量RGP 戴镜前和戴镜后1 d、1 mon、6 mon、12 mon 的泪膜破裂时间(Break-up time，BUT)、基础泪液分泌试验(Schirmer I test，SIt)、泪河高度(tear meniscus height，TMH)、干眼症状评分及角膜染色情况(fluorescein，FL)。

1.2.1 BUT 测量[1]

滴1 滴荧光素钠(10 g/L) 于结膜囊内，用裂隙灯的钴蓝光观察，以瞬目后睁眼为起点，泪膜出现第一个黑斑为终点，记录其时间：＞10 s为正常，5 s＜BUT＜10 s 为可能异常，＜5 s 为异常。

1.2.2 SIt 测量[2]

采用一天中同一时段、同一医师测量。先在结膜囊内滴1 滴丙美卡因，1 min 后滤纸吸出结膜囊内残留液体，泪液滤纸条首端反折5 mm 置于下睑结膜囊中外1/3 交界处，受试者轻闭双眼，5 min 后取出滤纸条，观察湿润长度：＜5 mm 为基础泪液分泌不足。

1.2.3 TMH 测量[3]

应用RTVueFD-OCT 加CAM-L 镜头进行检查，选择单线扫描模式，扫描线长度6 mm，扫描线置于角膜6 点钟位并垂直于下睑缘，当出现稳定的泪河图像后嘱患者瞬目1 次，随即扫描，共扫描3 次，测量泪河高度取平均值。

1.2.4 干眼症状分析

参照2002 年刘祖国[3]提出的干眼测评内容，诊断标准为主观症状(必须有1 项以上阳性) ：干涩感、异物感、视疲劳、畏光、流泪、眼红及烧灼感，各症状均分为无、轻、中、重4 级，分别计0、1、2、3 分。

1.2.5 FL 测量标准[4]

Ⅰ级：角膜散在点状染色或轻微划痕；Ⅱ级：中等量角膜点状染色并轻度融合；Ⅲ级：角膜密集点状染色并融合，涉及上皮下；IV 级：角膜浸润伴角膜水肿。

1.3 统计方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。正态、方差及计量资料采用配对t检验，非正态计量资料采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 框架眼镜与RGP 矫正视力对比

配戴框架眼镜或RGP，均可提高不规则散光患者视力，但二者比较P＜0.05，差异有统计学意义，RGP 矫正不规则散光优于框架眼镜。

表1 框架眼镜与RGP 矫正不规则散光视力对比分析

2.2 BUT 染色情况

配戴RGP 超过6 mon 后，泪膜破裂时间较未配戴时比较P＜0.05，差异有统计学意义，出现干眼且逐渐加重。见表2。

表2 配戴RGP 矫正不规则散光BUT 分析

2.3 SIt 测量

配戴RGP 超过6 mon 后，基础泪液分泌较未配戴时比较P＜0.05，差异有统计学意义，出现干眼且逐渐加重。见表3。

表3 配戴RGP 矫正不规则散光SIt 分析

2.4 TMH 测量

配戴RGP 超过6 mon 后，泪河高度较未配戴时比较P＜0.05，差异有统计学意义，泪河高度较未配戴时降低。见表4。

表4 配戴RGP 矫正不规则散光TMH 分析

2.5 干眼症状评分

配戴RGP 大于6 mon 后干眼主观症状逐渐明显，与未配戴前比较，差异有统计学意义。见表5。

表5 配戴RGP 矫正不规则散光患者的干眼症状评分

2.6 FL 分析

戴镜后出现角膜染色均为I 级染色，戴镜后第1 d、1 mon、6 mon、12 mon 时发病率分别为58.82%(10/17)、17.65%(3/17)、17.65%(3/17)、23.53%(4/17)，其中以下方及中央角膜染色多见。

3 讨论

角膜源性散光是最常见的不规则散光，角膜最大屈光力和最小屈光力不相互垂直，中央视区不规则，一条或多条经线上屈光力不规则而形成了不规则散光[5]。常见的不规则散光病因多由角膜外伤、圆锥角膜、角膜屈光术后及各种炎症后遗留角膜病变等引起。既往对于不规则散光的矫正较为困难，框架眼镜因存在一定的镜眼距，易产生波前像差、棱镜效应及成像不对等影响双眼融合，且无法改变角膜形态，对于不规则散光矫正效果较差。RGP 具有一定的硬度，不随角膜形状改变而改变，能与角膜表面形成一层泪膜，利用泪液透镜的光学作用，消除了角膜的不规则性散光，达到最佳的矫正视力，从而提高成像质量。RGP 直接吸附在角膜，长期配戴可使得角膜散光度逐渐减小，形成平化效应，因此，相较于框架眼镜可以更好地矫正不规则散光，且具有更优的视觉质量[6]。有研究[7]认为，配戴RGP 矫正角膜高度散光6 mon 后可以使SteepK 减小，FlatK 增加，角膜散光量减少，角膜SAI 值减小，角膜SRI 值减小，证实了RGP 有一定的角膜塑形作用，并与最初角膜散光量成正相关。本研究在验光后分别测量戴框架眼镜及适配RGP 的矫正视力，再次证实RGP有较好的矫正不规则散光的效果，且差异明显。

泪膜是眼表的一层膜，具有保湿、稳定眼表舒适度、防止病原菌侵袭等作用。RGP 贴敷于角膜，可引起角膜直觉减退，敏感度下降，从而导致泪液分泌减少[8]。长期持续配戴角膜接触镜后结膜杯状细胞减少，且不能形成良好的蕨样变现象，可导致黏蛋白分泌减少[9]。RGP 片的移动可以破坏泪膜而发生泪液蒸发过快现象，增高了泪液渗透压，从而影响泪膜稳定性[10]。本研究通过随访发现，配戴RGP超过6 mon 的患者泪膜稳定性下降，且随时间延长逐渐加重。SIt、TMH 都是反映泪液分泌量的检测方法，在本研究中发现，配戴RGP 超过6 mon 的患者，其SIt、TMH 均减少，与泪膜稳定性相一致。干眼症状评分是一种相对主观的检查，其评分越低干眼症状越明显，本研究发现，在配戴RGP 超过6 mon 的患者中，其干眼评分下降明显，可能与BUT、SIt、TMH 减少等相关。RGP 因与角膜接触，影响角膜表面氧分压，导致氧气交换异常，可引起角膜缺氧，从而损伤角膜上皮，同时物理的摩擦也可以导致上皮的损伤。本研究中在RGP 配戴1 d 后角膜上皮染色率较高，考虑因首次配戴角膜接触镜，对于配戴过程掌握欠佳，而随着配戴时间的延长，熟练度增加，角膜损伤的情况逐渐平稳。

RGP 是一种有效的不规则散光矫正方法，但长期配戴存在泪膜稳定性下降、泪液分泌减少、干眼及角膜上皮损伤等问题，因此，需注意定期随访观察并及时加用人工泪液等[8]，在配戴初始，要加强RGP的配戴护理培训，避免不规范操作引起的损伤。