情景模拟法教学在日喀则市医疗单位支气管镜教学中的应用

周吴刚，万兴旺，朱 虹，乐 飞

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院a.急诊科，b.临床医学院，上海 200011；2.西藏自治区日喀则市人民医院a.ICU，b.科教科，西藏 857000；3.上海市医事团体联合管理发展中心，上海 200003；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海 200025）

支气管镜可直接窥视上呼吸道及肺各支气管内的病变部位，从而在肺部疾病的诊治中发挥关键作用，其在各种危重症患者气道管理中的应用也十分广泛，已成为重症监护病房的必备器械。但目前在日喀则地区的医疗单位中，能熟练掌握支气管镜操作技术的医师较少，急需培训一批相关医疗人员，以满足临床需求。但随着社会的发展和科技的进步，传统教学，即在真实临床环境、真实患者身上的进行“师带徒”的医学教学模式面临着教学资源不足、医患纠纷增加等诸多问题。而情景模拟法教学是对某个知识点或临床环节进行精心设计、情景化的一种教学方法，由教师设计数个与教学重点、难点相关的临床病例，制作情景模拟教案，以直观、形象、生动的方式让学生融入到特定疾病的诊治情景中，让学生设身处地思考问题，从而锻炼学生的临床思维，加深其对疾病的系统认识[1]。情景模拟教学目前在医学教育中应用较多，但在高原地区支气管镜教学中的应用情况少有报道。本研究将情景模拟法教学运用到支气管镜操作的实训课程中，使用局部气道模型和虚拟支气管镜对学员进行模拟训练，取得了较好的教学效果，现介绍如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2019年7月至2020年12月期间，在日喀则市人民医院及日喀则市内市级、县级医院的ICU 及相关科室参加支气管镜操作培训的40 名医师作为研究对象。将其中2019年7月至2020年2月间参加培训的20 名学员作为对照组，采用传统方法进行授课，即由教师进行理论授课及示范操作，然后由学员进行实践操作。将2020年3月至2020年12月间参加培训的20 名学员作为实验组，采用情景模拟教学法进行教学。2 组学员均为工作1年的住院医师，在年龄、性别、学习内容及学时方面差异无统计学意义（P 均＞0.1）。

二、教学方法

1.情景模拟法教学：在正式授课前，要求学员先复习相关疾病的理论知识，观看气管插管及支气管镜操作的示教视频。由教师介绍当天情景模拟教学的相关内容，对学员进行分组及角色分配，并进行演练。演练中由教师扮演患者家属，学员分别充当医师、护士等角色，待操作熟练后，每位学员可轮换角色，体验不同角色的操作过程。

正式授课时，由教师对支气管镜操作方面的内容进行理论授课，然后应用日喀则市人民医院临床实训中心的模拟教学设备，模拟急性呼吸衰竭患者，对学员进行现场支气管镜操作培训。开展模拟教学的教室内设有CAE 支气管内镜虚拟训练系统，另设置一张病床，病床上放置GD/LV48 支气管内镜训练模型。将实验组学员分组，每组3～4 人。教师根据教学内容创设急性呼吸衰竭情景模拟病例（如85 岁男性患者，有吸烟史30年，因“咳嗽、咯痰1 周，加重伴气急3 h”送至急诊重症监护室），要求学员接手患者，根据监护仪的血压、呼吸、心率、氧饱和度等各项指标进行下一步处理。学员在了解相关情景后，首先需询问相关病史，此时由教师扮演患者家属，接受学员问诊，学员完成问诊后提出需要进行哪些体格检查，由教师给出教案上预先设计的阳性体征，再由学员提出需要进一步检查的项目，包括血常规、电解质、血气分析、肺部CT 等，由教师再给出预先设计的相关检查结果。学员首先作出疾病的诊断（急性呼吸衰竭），同时作出患者需要进行气管插管、呼吸机辅助通气的临床治疗决策，并按照要求说出支气管镜气和插管的适应证、禁忌证和术前准备物品。然后，由学员在GD/LV48 气管插管模型上进行经支气管镜气管插管的实践操作，并对呼吸机进行相关参数的设置。模拟在患者使用呼吸机过程中，仪器出现气道高压报警，此时学员需结合患者的肺部CT 图像中右肺有大片肺不张的情况，考虑其有深部痰液阻塞，随后由学员在虚拟支气管镜模拟训练系统上操作纤维支气管镜，进行镜下痰液分泌物的发现和吸出。整个模拟操作结束后，由教师和学员一起回顾分析整个模拟操作过程中存在的问题。在教学中，教师可根据不同的病情版本，予学员反复练习。

2.传统教学法教学：对照组学员接受传统教学法教学，由教师进行理论授课并进行示范操作，然后让学员应用日喀则市人民医院临床实训中心的GD/LV48 支气管内镜训练模型和CAE 支气管镜虚拟训练系统，进行实践操作练习。

三、考核方法及教学评估

临床实训结束后，根据培训内容和操作标准，给予2 组学员相同难度的支气管镜和气道管理的理论测试题考核，满分为50 分。技能考核则包括应用纤维支气管镜在GD/LV48 支气管内镜训练模型上进行气管插管，利用支气管镜通过支气管内镜训练模型的声门，进行支气管树探查，观察各支气管及各亚段的开口，并说出所到处的各肺叶、段的名称；并在虚拟支气管镜模拟训练系统上参加一个病例的操作考核，由虚拟支气管镜系统根据学员的操作时间、已观察到支气管树的比例、碰壁次数等指标来自动打分。最后由教师根据统一的技能考核评分表对学员的技能考核进行打分，满分为50 分。

实验组学员考核结束后，当场向其发放自制调查问卷，统计学生对情景模拟法教学的满意度。

四、统计学处理

所有数据均采用SPSS 22.0 软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用t 检验，数据用±s 表示，P＜0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

一、2 组学员的理论力考核和技能考核结果

实验组学员的理论考核成绩为（32.80±6.82）分，显著高于对照组[（37.65±5.09）分]（P＜0.05）；实验组学员的技能考核成绩为（34.75±7.52）分，同样也显著高于对照组[（40.75±5.91）分]（P＜0.01）（见表1）。

表1 2 组学员的支气管镜操作教学理论考核和技能考核成绩（±s）

表1 2 组学员的支气管镜操作教学理论考核和技能考核成绩（±s）

组别 人数（n） 技能考核（分） 理论考核（分）对照组 20 34.75±7.52 32.80±6.82实验组 20 40.75±5.91 37.65±5.09 t 值 -2.81 -2.55 P 值 0.008 0.015

二、实验组学员对情景模拟法教学的满意度调查

本研究共向20 名实验组学员发放问卷20 份，回收20 份，回收率达100%，问卷有效率达100%。调查结果显示，超过85%的实验组学员对在支气管镜气道管理教学中采用情景模拟教学法表示“非常满意”或“满意”，认为该方法能提高学员学习的主动性和参与度，促进学员对抽象理论知识的理解和记忆，加强临床思维能力，促进学员将已学到的理论知识实际应用在临床病例中；超过85%的实验组学员认为情景模拟法教学能提高学员的支气管镜实践操作技能，培养团队协作能力，以及医师与护士之间、医护人员与患者家属之间的沟通能力（见表2）。

表2 实验组学员对情景模拟法教学的满意度问卷调查[n（%）]

讨 论

一、高原医疗中支气镜的应用

西藏日喀则市地处于海拔4 000 米，受低氧、低压、高寒和高辐射等影响较大，故由多发伤、感染、休克等原因所导致的急性呼衰患者十分常见，且其中大多数患者都需要接受气管插管后机械通气治疗[2]。应用支气管镜对危重患者开展气道管理（包括经支气管镜的气管插管、经支气管镜清除气道内分泌物、肺泡灌洗等一系列技术），是重症医学等相关学科的医务工作人员应该熟练掌握的一项技能。在抢救急性呼吸衰竭、重症肺炎患者的过程中，支气管镜均可以发挥关键性作用，特别是对于清醒状态下的患者以及上呼吸道解剖异常、牙关紧闭等困难插管的患者，采用经支气管镜进行气管插管，可以明显减少患者痛苦，同时减少反复试插的风险，一次插管成功率高，并发症发生率低[3]。采用支气管镜给重症肺炎患者吸痰，亦可以在直视下将支气管镜插到指定的支气管叶段，有很强的针对性，清理气道彻底，且可以进行肺泡灌洗，用灌洗液进行细菌、真菌培养和药敏试验，结果更加可靠，可指导临床抗生素的应用[4]。并且，支气管镜操作并不复杂，只要进行严格培训，学员仅需很短时间即可掌握插管和吸痰操作，可大范围推广，造福藏区的呼吸衰竭患者。

二、教学结果分析

由于需要经支气管镜进行气道管理的患者大多病情危重，为了能更好地培训专业医疗人员熟练掌握支气管镜的操作、应用，同时弥补教学资源匮乏、临床实践机会的不足，避免出现学员“在真实危重病患者身上进行第一次操作”的情况[5]，本研究把情景模拟法教学运用到支气管镜操作的实训课程中，由教师创设不同的临床情景对学员进行模拟演练，改变以往在教学过程中重知识传授、轻能力培养，重教师讲授、轻学生参与的状况，取得了较好的教学效果。

1.理论考核中情景教学优于传统教学：在完成支气管镜气道管理教学后的理论考核中，实验组学员的理论考核得分明显高于对照组学员。这个结果说明，在以往的传统教学模式中以教师讲课为主，学员以听讲为主，被动被灌输知识，对于课程中知识点的记忆不够深刻，而情景模拟法教学要求学员提前准备课程相关内容，并在课堂上扮演不同分工的医务人员进行演练，易于激发学员的紧迫感和荣誉感，有利于学员主动学习和成长。同时，情景模拟法教学使运用支气管镜开展气道管理的教学内容更接近临床实际情况，并把抽象的理论具体化[6]。例如，让学员记忆在肺部CT 图像中和支气管镜下所显示的两肺各叶肺段的解剖位置，以及两者之间的相互关系，是教学中的难点之一，需要有一定的空间想象能力。在情景模拟法教学中，学员可以根据教师提供的不同典型患者的病史、体征、辅检和肺部CT 图像，亲身操作或观看其他学员的操作，来反复熟悉疾病的诊断标准和支气管镜的操作方法及流程，熟悉术前准备、适应证和禁忌证等相关内容，根据肺部CT 图像中病变的部位，在GD/LV48 训练模型或虚拟支气管镜模拟训练系统上进行各级支气管树的探查，到达相应的肺叶段。在反复训练中，学员的视觉、听觉与记忆融合在一起，可以更形象地理解肺各叶段的解剖和疾病的诊治流程，增强了教学的吸引力，加深了学生对理论知识的理解和记忆，从而获得了更好的理论考核成绩，取得了更令人满意的教学效果。

2.技能考核中情景教学优于传统教学：而在支气管镜的操作技能考核中，实验组学员的操作技能考核成绩也明显高于对照组学员。医学教学最终要回归到临床工作能力，培养学员的临床思维能力和实践能力是医学教学的最重要的环节，也是教学评估的主要指标[7]。情景模拟法教学过程中，设置了逼真的临床场景，让学员们按照要求完成1 例患者的诊治流程，运行过程不予中断。学员在该过程中，身临其境所取得的救治经验和教训，远比教师的理论说教更能让其记忆深刻。例如，在情景模拟法教学模拟患者发生急性呼吸衰竭的场景中，每位学员都成为了救治团队中的一员，身临其境地在GD/LV48 支气管镜训练模型和虚拟模拟训练系统上进行反复演练，强化了学员使用支气管镜通过声门和探查支气管树的临床操作技能，使其能熟练地快速判断患者的病情，迅速准备术前相关物品，对患者采取正确、有效的抢救措施，并在抢救患者的过程中加强团队成员之间的相互配合，保持良好的心理素质和沟通能力，为今后能得心应手地参加临床工作打下扎实基础。

3.情景教学满意度较高：同时，对实验组学员培训结束后的问卷调查结果显示，85%的学员非常满意或满意情景模拟法教学，认为情景模拟法教学激发了其学习热情，提高了其学习的主动性和参与度，对于提高支气管镜气道管理的理论知识和实践操作技能、培养团队协作和沟通能力十分有效。本教研培训组将情景模拟教学运用到日喀则市相关医疗单位医疗人员的支气管镜操作实训课程中，使用局部气道模型和虚拟支气管镜模拟训练系统，提供相对真实的临床环境，却并不在真实患者身上操作，便于消除初学者的压力，又可以反复多次地练习，帮助操作者在较短时间内得到强化训练，实现标准化；同时设计与支气管镜气道管理教学重点、难点相关的临床病例的情景模拟教案，让学员融入到特定的诊治过程中，从而锻炼其临床思维；为避免因医患不良沟通而引发的纠纷，目前医学教育大纲中对医师临床沟通能力的培养提出了更高的要求，而情景模拟法教学采用角色扮演演练也锻炼了医师的临床沟通能力，以上种种都说明情景模拟法教学采用情景创设、角色演练，架起了理论知识与临床实践间的桥梁[8]。

但在高原地区的教学过程中，也发现了情景模拟教学对于教师、教学环境和教学设备的依赖性较高，某些关键教学设备价格昂贵，且教师要有丰富的教学经验，需要花费较长的时间来进行教案的设计和备课，并不是任何医院都可以进行的。其次，情景模拟教学毕竟不是真正的临床现场和真实的患者，教学效果不能和临床实际教学完全相同。这些都需要培训教师根据当地现有的环境、设备和学员的特点以及教学反馈，进一步完善支气管镜教学课程。

总之，本教研培训组将情景模拟法教学运用到支气管镜气道管理的临床教学中，达到了预期的教学目标，为日喀则市初步培训了一批掌握该技术的重症医学及相关专业医师，为进一步探索在高原地区有效开展支气管镜气道管理的教学积累了经验。