心脏磁共振评估强直性肌营养不良1型患者心肌纤维化的临床价值

黄少华，梁宗辉，童 欢，管雪妮，郭 瑛，张 雁，曹 宾，孙育民

（复旦大学附属上海市静安区中心医院心内科，上海 200040）

强直性肌营养不良 （myotonic dystrophy，DM）是成人肌营养不良中最常见的一种，根据遗传方式不同，分为1 型和2 型，其中1 型（DM1）较为多见。DM1 是一种常染色体显性遗传疾病，发病率为（3～15）/10 万，其致病基因位于第19 号染色体长臂，为肌营养不良相关蛋白激酶基因片段上三核苷酸（CTG）重复序列异常扩增所引起[1-3]。患者主要临床表现为远端骨骼肌萎缩、肌强直，同时可累及多种脏器。近年有研究显示，DM1 患者出现心脏受累并不少见，是DM 的第2 位致死原因（20%），其主要表现为传导组织病变及心肌纤维化[4-5]。由于DM1 心脏受累患者在早期缺乏临床表现，且易导致诊断和治疗的延误。心电图、动态心电图等常规心脏筛查是否能反映DM1 患者心脏受累情况，DM1 患者心肌纤维化与心电图异常表现间的确切关系，都仍不明确，有待研究。本研究采用心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成 像技术来评估DM1 的心脏受累情况，以钆剂延迟强化（late gadolinium enhancement，LGE） 为诊断标准，重点观察其心肌有无纤维化，并评价心电图及CMR 检查在其心脏风险评估中的价值。

资料与方法

一、资料

收集在2016年7月至2020年7月间选取门诊或住院的经基因学检测明确存在肌营养不良相关蛋白激酶基因突变且愿意配合研究的14 例DM1患者。患者平均年龄为（47±14）岁，其中男性9 例，女性5 例。所有患者均行CMR、心电图、动态心电图检查。本研究纳入对象均排除了体内存在MRI检查禁忌的金属物质、幽闭恐惧症、不能持续20 s屏气、钆对比剂过敏、有冠心病或心肌病病史、严重肾功能不全的患者。

二、方法

1.CMR 检查及图像后处理：使用美国GE Discovery MR 750 3.0T 型MRI 扫描仪，采用快速稳态自由进动序列和电影序列进行心脏扫描，扫描序列包括黑血序列、电影序列、心肌灌注成像、延迟强化序列。扫描参数为，重复时间35 ms，回波时间1.5 ms，翻转角45°，成像野360 mm×280 mm，层厚8 mm，层间距2 mm。心肌灌注显像使用钆喷酸葡甲胺盐（马根维显，拜耳医药，0.3 mL/kg 静脉注射)作为对比剂，并注入等体积生理盐水冲洗，注射完成8～15 min 内采用2D 相位敏感反转恢复序列获得长轴（两腔心、四腔心）及短轴LGE 图像。扫描参数为，重复时间6.5 ms，回波时间3.0 ms，翻转角20°，成像野360 mm×270 mm，层厚8 mm，层间距2 mm。

扫描后将图像导入到CVI 42 软件，分析心功能参数，在左心室8 层连续短轴电影上，用计算机软件自动与手动相结合确定最佳舒张末期及收缩末期心内膜及心外膜边界，从而生成一系列左室功能参数，包括左心室射血分数、左室舒张末期容积指数、左室收缩末期容积指数、左室质量指数，并在四腔心电影上通过软件计算出左房容积指数。LGE定量分析利用CVI 42 后处理软件，对8 层连续短轴延迟强化图像手动确定心内、外膜边界，将椭圆形感兴趣区置于正常心肌无强化区，设定强化阈值为5 倍标准差，由软件自动生成LGE 质量。为减少手工描绘的误差，保证结果的准确，取2 次测量的平均值作为最终测量结果。LGE 阳性的患者判断为存在心肌纤维化（见图1）。根据CMR 结果，只要检测到以下任何一项标准，则定义为异常CMR。①左室舒张末期容积指数，男性＞105 mL/m2，女性＞96 mL/m2；②左室收缩末期容积指数，男性＞38 mL/m2，女性＞34 mL/m2；③左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜55%；④左房容积指数＞52 mL/m2；⑤存在LGE[6]。

图1 心脏短轴切面LGE 图像

2.心电图评估：根据心电图及动态心电图结果，只要检测到以下任何短暂或持续性传导系统异常和心律失常，如窦房传导阻滞、PR 间期≥240 ms、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或室内传导阻滞、心房颤动等，则定义为心电图异常。

3.统计学处理：采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料用“均数±标准差”或“中位数，四分位间距”表示，组间比较采用t 检验或非参数检验；计数资料采用频数和百分数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、CMR 检查结果

CMR 检查显示，14 例DM1 患者中5 例存在LGE，提示存在局灶性心肌纤维化。与LGE 阴性DM1 患者相比，LGE 阳性患者的左心室质量指数较大[（47.1±5.4） g/m2比（40.2±3.4） g/m2，P＝0.012]，左室收缩末期容积指数[（31.5±5.5） mL/m2比（25.8±2.8） mL/m2，P＝0.024）]及左房容积指数 [（43.8±7.1） mL/m2比（34.3±7.4） mL/m2，P＝0.037）]更高，而LVEF 则较低 [（52.2±11.1）%比 （63.9±5.3）%，P＝0.019]（见表1）。LGE 阳性的患者中有2 例的LVEF低于50%，分别低至35%和48%。DM1 患者LGE呈不均匀性分布于左心室，多数位于心肌壁内，少数位于心外膜下或混合性，基底间隔、下外侧是最常累及的左心室节段。

表1 LGE 阳性与LGE 阴性患者的基线资料及CMR、心电图结果比较

二、心电图检查结果

根据心电图及动态心电图检查结果是否存在异常将患者分为心电图正常组及心电图异常组。9 例心电图出现异常的患者中，4 例出现心房颤动、心房扑动，1 例为窦房结功能障碍，1 例为房室传导阻滞，2 例为室内传导阻滞，1 例为室性心律失常。结果显示，9 例（9/14）心电图检查结果存在异常的患者中4 例（4/9）为LGE 阳性；5 例心电图正常患者中有1 例(1/5)为LGE 阳性，2 组间差异无统计学意义；心电图异常组中有7 例（7/9）的CMR 结果出现异常，而心电图正常组中仅有1 例（1/5）CMR 结果出现异常，差异有统计学意义（P＝0.036）（见表2）。

表2 异常心电图组与正常心电图组CMR 结果比较

讨 论

一、DM1 可累及心肌导致纤维化

既往研究显示，DM1 患者心肌纤维化的患病率从10%～42%不等[7-12]。本研究中，成年DM1 患者的心肌纤维化检出率为5/14，与文献报道相符。心肌纤维化与左室质量指数增加、左房容积指数增加、LVEF 降低相关，提示心肌纤维化可引起心脏结构及收缩功能异常。

二、DM1 患者心肌纤维化与心电图异常表现间的关系

目前，有关DM1 患者心肌纤维化与心电图异常表现间的确切关系仍不明确。Petri 等[11]发现CMR心肌纤维化与心电图异常之间没有关联。Cardona等[12]报道的52 例DM1 患者中，31 例（60%）存在心电图传导异常，22 例（42%）为LGE 阳性，但在心电图传导异常组与无心电图传导异常组间比较，LGE阳性率差异无统计学意义；多因素回归分析显示，LGE 阳性与心电图传导异常间不相关 （ρ＝-0.009，P＝0.949）。然而，亦有诸多研究报道发现DM1 患者中QRS 波间期与心肌纤维化存在相关性，心电图异常与CMR 异常之间亦有关联[13-15]。Chmielewski等[16]研究发现，57 例DM1 患者中，LGE 阳性者更易罹患心房颤动或心房扑动（与匹配的对照组相比，88%比23%，P＝0.001）。本研究中，心房颤动或心房扑动的发生率为4/14，是DM1 患者最常见心电图异常表现，尤其在LGE 阳性患者中发生率接近一半（4/9）。然而，本研究尽管有9/14 的DM1 患者出现心电图异常，但结果显示心肌纤维化与异常心电图间并无关联。

DM 心肌受累患者易发生心源性死亡[17]。改善DM 合并心脏受累患者预后的重点在于预测其心脏性猝死风险，以便能提前干预。研究发现，室性心律失常、房室传导阻滞、心房颤动是心脏性猝死的重要预测指标[18]，而心肌纤维化被认为是室性心律失常的潜在病理基础[19]，且心肌纤维化的程度与传导阻滞、室性心律失常、心房颤动的风险之间存在相关性[16,20-21]。本研究证实，仅凭心电图筛查可能漏诊部分存在心肌纤维化的DM1 患者，而采用CMR 检查定期评估DM1 患者心肌纤维化的发生、发展程度，则有助于尽早发现早期心脏受累，从而降低其发生心脏性猝死的风险。

三、局限性

本研究有一定的局限性。首先，本研究纳入的病例数相对较少，导致结果可能产生偏倚，结论尚需要进一步行大样本、多中心研究验证。其次，本研究未采用T1-mapping、细胞外容积定量等新技术对心肌纤维化进行识别和定量,可能低估甚至遗漏了一些异常CMR 患者。

总之，DM1 患者存在较高的心肌纤维化患病率，虽然其中出现心电图传导或节律异常者更易发生CMR 异常，但常规心脏筛查结果正常的患者也并不能排除心肌纤维化。CMR 是目前评价和诊断心肌纤维化的方法，对DM1 患者常规定期行CMR 检查随访，并将CMR 检查结果与心电图检查结合，在评估DM1 患者的心脏风险中具有较好的临床价值。