回眸过去30年全球和中国的心血管疾病负担及其危险因素——1990年至2019年全球心血管疾病负担及其危险因素报告解读

施仲伟

（上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科，上海 200025）

心血管疾病负担是导致人类过早死亡和病残的首要原因，心血管疾病也是当代全球最主要的疾病负担。2020年底《美国心脏病学会杂志》发表的“1990年至2019年全球心血管疾病负担及其危险因素”（以下简称“全球心血管负担报告”）一文，全面复习了过去30年间全球心血管疾病的巨量数据，描绘了全球心血管疾病和危险因素的流行病学全景图，并强调了当前心血管疾病预防和治疗所面临的挑战[1]。全球心血管负担报告信息量大、数据翔实，还包含了许多新概念和新定义，对我国心血管疾病防治工作有较大的参考价值。

全球心血管负担报告的数据主要来自2019年全球疾病负担研究，后者在204 个国家中评估了369 种疾病和87 种危险因素及其组合对不同地区、不同年龄和不同性别人群生存状态的影响[2-3]。全球心血管负担报告梳理了其中可导致死亡的13 种心血管疾病和9 种相关危险因素，分析了这些疾病和因素在不同国家和地区的危害程度及变化倾向，主要评价指标包括伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）、寿命损失年（years of life lost，YLLs） 和健康寿命损失年（years lived with disability，YLDs）等[4]。本文将就全球心血管负担报告中以上流行病学调查数据进行解读，并结合国内的相关数据，探讨我国心血管疾病负担的现状。

全球心血管疾病负担及变化趋势

与1990年相比，2019年全球心血管疾病的负担几乎翻倍，心血管疾病患者从2.71 亿例增加到5.23 亿例；心血管疾病死亡患者从1 210 万例增加到1 860 万例；YLDs 从1 770 万增加到3 440 万[4]。心血管疾病负担增加的主要原因是人口增加和老龄化，但各国情况不尽相同。例如，年龄标化的心血管疾病死亡率在乌兹别克斯坦和塔吉克斯坦较高，在法国和日本较低，差距高达6 倍。在不同国家和地区之间，男性与女性间以及不同年龄段人群间的心血管疾病负担差异明显。以上现象反映了不同国家和地区的心血管疾病危险因素、医疗资源可及性以及一级预防和二级预防措施的实施程度存在差异。

全球心血管负担报告总结了13 种心血管疾病的相关流行病学数据，包括缺血性心脏病、脑卒中、高血压心脏病、先天性心脏异常、风湿性心脏病（风心病）、心肌病和心肌炎、酒精性心肌病、心房颤动（atrial fibrillation,AF） 和心房扑动 （atrial flutter,AFL）、主动脉瘤、非风湿性心脏瓣膜病（钙化性主动脉瓣疾病）、非风湿性心脏瓣膜病（退行性二尖瓣疾病）、心内膜炎、外周动脉疾病，具体发病情况及可改变的危险因素如下。

一、心血管疾病的发病情况

1.缺血性心脏病：2019年，全球有1.97 亿例缺血性心脏病患者和9 14 万例缺血性心脏病死亡患者，缺血性心脏病导致的DALYs 为1.82 亿[4]。缺血性心脏病负担的逐年加重主要归因于人口增加和老龄化，在包含我国在内的一些国家中，年龄标化后的缺血性心脏病死亡率仍呈增高趋势。年龄标化后缺血性心脏病导致的DALYs，以日本、韩国和法国为低，而中欧和中亚国家较高，这与中欧、中亚国家地区吸烟率高、酗酒者多及预防医学开展薄弱有关。

研究提示，大多数国家的缺血性心脏病患者总人数不断增加，意味着医疗保健系统需要不断增加在预防和治疗方面的投入。另一个值得关注的倾向是，在美国和英国及其他一些欧美国家，缺血性心脏病的发病率和死亡率在经历多年下降后，最近又开始增高，提示必须强化针对糖尿病、肥胖和其他危险因素的综合管理。

2.脑卒中：2019年，全球有1.01 亿例脑卒中患者和655 万例脑卒中死亡患者，脑卒中导致的DALYs 为1.43 亿。在1 220 万例发生脑卒中的患者中，有763 万例为缺血性脑卒中（62.4%），341 万例颅内出血 （27.9%），118 万例蛛网膜下腔出血（9.7%）。从1990年到2019年，全球年龄标化的脑卒中致死率和DALYs 均显著下降，提示降血压和降胆固醇等措施能有效地同时降低缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发生风险。然而研究提示，全球的总脑卒中负担仍在增高，原因为很多国家未做好脑卒中的一级预防工作。年龄标化的脑卒中死亡率和DALYs 在不同地区之间相差15～20 倍，这可能与危险因素管理控制、急性脑卒中治疗、康复策略制定及执行力度不同等有关。

3.高血压心脏病：高血压心脏病是指长期高血压直接引起的有症状的心力衰竭，其导致的全球负担（包括患病率、死亡例数、DALYs、YLLs 和YLDs）在过去30年中持续增高，预期还会继续增高。而导致全球高血压心脏病负担增高的主要原因是人口增加和老龄化。目前的主要应对策略是强化降血压治疗和管控其他危险因素（如限制钠盐摄入量）。

4.先天性心脏异常：2019年，全球有312 万例先天性心脏异常的婴儿出生，在活产儿中占比为2 305.2/10 万，而全球现有1 330 万例先天性心脏病患者。从1990年到2019年，先天性心脏病患儿的出生率基本不变，而全年龄段的先天性心脏病死亡率则下降了60.4%，这得益于先天性心脏病的早期诊断和手术治疗。

5.风心病：全球风心病的患病率从1990年起稳步增高，这与医护人员对该病认知度提高和超声心动图筛查的普及有关。2019年，全球有风心病患者4 050 万例。男性和女性风心病患者的例数在15 岁之前相同，此后女性患者居多。这种青春期后女性更多罹患风心病的现象在全球各地区都存在，原因目前还不清楚。风心病负担存在显著的地区差异，最贫困人群的负担最重，且在很多风心病负担已经降低的国家中，仍然存在着区域性差异。正在研发中的A 组链球菌疫苗或将有助于降低风心病的负担[5]。

6.心肌病和心肌炎：过去30年中，全球心肌病和心肌炎导致的DALYs 从706 万增至914 万，死亡患者从23.8 万例增至34.0 万例。但年龄标化的心肌病和心肌炎死亡率则呈下降趋势，而年龄标化的DALYs 有明显地区差异。在成人心肌病和心肌炎患者中，男性多于女性，且患病率和死亡率随年龄增大而增高。某些地区有较高的特定心肌病患病率，如非洲国家的围产期心肌病、中南美洲的Chagas 病、俄罗斯和部分中欧国家的酒精相关性心肌病，患病率均较高。从2005年到2019年，全球酒精性心肌病年龄标化后的DALYs、患病率和致死率均有所下降，但某些东亚地区和加勒比海地区国家则呈相反趋势，其原因目前还不完全清楚。

7.AF 和AFL：从1990年到2019年，全球AF 及AFL 导致的DALYs 从379 万增至839 万。2019年全球有AF 及AFL 患者5 970 万例，较1990年增加了1 倍。但在进行年龄标化后，30年间的AF 及AFL 患病率、DALYs 和死亡率无明显变化。因此，AF、AFL 负担增加的主要原因是人口增加和老龄化。这提示医疗卫生系统应采取综合措施来预防和逆转AF 和AFL 负担增加，包括强化干预高血压等危险因素，治疗缺血性心脏病和心力衰竭患者，预防性使用抗栓药物。

8.主动脉瘤：从1990年到2019年，全球主动脉瘤（包括胸主动脉瘤和腹主动脉瘤）导致的YLLs逐渐增加 （2019年为332 万），但年龄标化后的YLLs 和致死率均趋于下降，标化后YLLs 较高的国家在中东欧和南美洲，较低的国家是墨西哥、伊拉克和中国。降低主动脉瘤负担的措施包括控制危险因素（如降血压和戒烟）以及采用超声等有效技术进行筛查。

9.非风湿性心脏瓣膜病：钙化性主动脉瓣疾病常见于老年人和先天性主动脉瓣二叶畸形患者，严重的主动脉瓣狭窄需要手术或经导管瓣膜置换术。1990年到2019年，全球的年龄标化钙化性主动脉瓣疾病患病率从45.5/10 万增至116.3/10 万。2019年，全球已有2 420 万例退行性二尖瓣疾病患者，其中女性患者多于男性，主要病因是二尖瓣脱垂，其可导致二尖瓣反流、心房颤动和心力衰竭。这2 种非风湿性心脏瓣膜病年龄标化后的DALYs 在不同国家之间差别显著，而我国是年龄标化后DALYs 较低的国家之一。

10.心内膜炎：心内膜炎导致的DALYs 自1990年起逐年增高，2019年全球为172 万；2019年全球有1 09 万例心内膜炎患者和66 300 例心内膜炎死亡患者。年龄标化后的心内膜炎发病率和死亡率也呈逐年增高趋势，这可能与强毒致病菌（如金黄色葡萄球菌） 感染占比增高以及复合感染有关。我国是年龄标化后DALYs 较低的国家之一。

11.外周动脉疾病：全球外周动脉疾病的患病人数和死亡人数自1990年以来逐年增加，2019年分别为1.13 亿例和74 100 例；DALYs、YLLs 和YLDs 分别为154 万、1 04 万和50.1 万。但年龄标化后的死亡率和YLLs 无明显变化，患病率、DALYs和YLDs 还略有下降，提示外周动脉疾病负担增加的主要原因是人口增多和人均寿命延长。

二、可改变的危险因素

1.收缩压增高：随着人口增加和老龄化，从1990年到2019年，全球收缩压增高的人数从21.8 亿例增至40.6 亿例，成人收缩压增高的患病率从84 481.1/10 万增至88 971.1/10 万。收缩压增高的定义是基于理论上最低危险暴露水平（theoretical minimum risk exposure level，TMREL），即收缩压≥110～115 mmHg。如果采用临床上启动药物治疗的阈值（收缩压＞140 mmHg）来界定高血压，则全球有8.28 亿例高血压患者。从1990年到2019年，全球收缩压增高导致的死亡人数从679 万例增至1 080 万例，DALYs 从1.54 亿增至2.35 亿，YLDs 从1 010 万增至2 120 万，YLLs 从1.44 亿增至2.14亿。生活方式干预包括健康膳食、戒烟限酒、保持正常体重和增加身体活动，能预防收缩压增高及其导致的不良后果。

2.空腹血糖增高：根据TMREL 定义，空腹血糖增高为＞4.8～5.4 mmol/L。从1990年到2019年，全球空腹血糖增高所致的年龄标化死亡率没有改善，YLDs 显著增加。30年间共有1.34 亿例患者死于空腹血糖增高，仅1990年和2019年就分别有291 万例和650 万例患者死亡。缺乏身体活动、膳食结构不合理和肥胖是空腹血糖增高的主要危险因素。

3.低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）增高：根据TMREL 定义，LDL-C增高为＞0.7～1.3 mmol/L。自1990年来，全球LDL-C增高导致了DALYs 持续增高，至2019年达到了9 860 万，同时死亡病例、YLDs 和YLLs 分别达到440 万例、571 万和9 290 万。我国及印度等国家LDL-C 增高相关的DALYs 增加，主要归因于人口增加和老龄化，因为在年龄标化后该数值呈下降趋势。但也有一些国家，例如巴基斯坦，LDL-C 增高伴随着年龄标化后的DALYs 增加。总之，目前LDL-C增高仍是全球公众健康的重大威胁。

4.体重指数（body mass index,BMI）增高：根据TMREL 定义的BMI 增高为＞20～25 kg/m2，而肥胖（定义为BMI≥30 kg/m2） 已经在全球达到流行病水平。BMI 增高会加重大多数心血管危险因素（包括血压、血糖、血脂和炎症），损害心脏结构和功能，增加冠心病和AF 的发生率。从1990年到2019年，全球BMI 增高导致死亡的病例从220 万例增至502 万例，DALYs、YLDs 和YLLs 也均大幅增加。因此，需要从青少年开始抓起，采用多种努力来预防超重、肥胖及肥胖进展。

5.肾功能受损：本文中术语 “慢性肾病”（chronic kidney disease,CKD） 是指与各期CKD 直接相关的病残和死亡，而术语“肾功能受损”是指其他合并情况（如心血管疾病和痛风）给CKD 患者带来的增量风险。从1990年到2019年，肾功能受损导致的DALYs 几乎翻倍，而其主要原因是人口增加和老龄化。2019年肾功能受损导致的全球DALYs 为7 650 万，死亡患者达316 万例，CKD 患者有6.97 亿例，CKD 患病率为9 011.9/10 万。

随着老年人群增加，CKD 正在成为全球性大问题，大量患者还未得到诊断和治疗，需要通过检测蛋白尿和肾小球滤过率来筛查CKD 病例，寻找肾脏受损的早期标志物，改善对高血压和糖尿病的防治，使用有效的治疗药物如肾素-血管紧张素系统抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂和醛固酮受体拮抗剂等。

6.大气和室内空气污染：空气污染是损害全球健康的首要环境危险因素，也是排名第四的致死性危险因素。实质性影响心血管疾病负担的空气污染主要有两类，空气动力学当量直径＜2.5 μm 的大气颗粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）和因使用固体燃料烹饪而产生的室内空气污染。目前，全球大部分地区的大气PM2.5 水平仍然处于高位，年平均人口加权PM2.5 水平从1990年的40.8 mg/m3增加到2019年的42.6 mg/m3。从1990年到2019年，大气PM2.5 导致的全球DALYs 从7 050 万增至1.18 亿，死亡患者从205 万例增至414 万例；反之，室内空气污染导致的全球疾病负担大幅度下降，例如我国及一些南亚国家从改用清洁家庭能源中获益颇多[6]。

7.烟草：2019年，全球烟草（包括吸烟、二手烟和咀嚼烟草）导致871 万人死亡，其中36.7%死于心血管疾病，DALYs 为2.3 亿。烟草导致的YLLs（1.94 亿）远超过YLDs（3 610 万），提示其有超强的缩短吸烟者寿命的作用。2019年，全球有吸烟者超过10 亿，其中30%是中国人，烟草致死者中有三分之一在中国。

8.饮食风险：饮食风险是指15 类食物摄入不利作用的总和，其中10 类食物（水果、蔬菜、豆类、全谷物、坚果和种子、奶类、植物纤维、钙、海鲜中的omega-3 脂肪酸、多不饱和脂肪酸）摄入不足有害，5 类食物（红肉、肉制品、加糖饮料、反式脂肪酸、钠盐）摄入过多有害。饮食风险主要涉及心血管病，每年致死794 万例，DALYs 为1.88 亿。饮食风险导致的疾病负担总量在过去30年间呈上升趋势，而改善饮食质量的努力受到商业利益驱动下的不健康食品销售的挑战。已有一些国家通过立法和财政干预，迫使企业修改饮料配方以降低含糖量，或禁止在食品中添加人造反式脂肪。

9.身体活动不足：身体活动不足是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病、乳腺癌、结肠癌和其他多种非传染性疾病的重要危险因素。然而在大多数国家中，身体活动不足已经成为一种超级流行病。身体活动不足（定义为每周＜3 000～4 500 代谢当量分钟数）在2019年导致全球83.2 万人过早死亡，导致全球DALYs 从1990年的861 万增至2019年的1 570 万、YLLs 从751 万增至1 270 万。影响民众身体活动量的因素很多，增加活动量能否成功取决于医疗卫生、交通运输、城市规划、工作场所健康计划、教育和环保部门的共同努力。

我国心血管疾病及危险因素的流行病学特点

我国的心血管疾病患病率处于持续上升阶段。根据最新发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》，我国心血管疾病现患人数有3.30 亿，其中脑卒中现患人数有1 300 万，冠心病为1 139 万，肺源性心脏病为500 万，心力衰竭为890 万、AF为487 万，风心病为250 万，先天性心脏病为200 万，下肢动脉疾病为4 530 万，高血压为2.45 亿[7]。在过去30年中，我国心血管疾病及其危险因素的流行病学特点总体上与前述全球情况相似，即有如下3 个特点。①心血管疾病负担的绝对总量不断增高；②导致增高的主要原因是人口增加和老龄化；③年龄标化后的心血管疾病死亡率和DALYs 呈下降趋势[8-11]。然而，我国也有与全球总体情况不一致的流行病学特点。

一、我国心血管疾病谱发生重大变化

在过去30年中，我国心血管疾病谱的变化巨大，主要表现为风心病减少，而动脉粥样硬化性心血管病（包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中）尤其是缺血性心脏病的负担显著增加。1990年导致国人死亡的前2 位原因是下呼吸道感染和新生儿疾病[12]，2010年前2 位转为脑卒中和缺血性心脏病[11]，而近年来，缺血性心脏病的排名开始超越脑卒中[10,13]。与1990年相比，2016年我国的心血管疾病死亡人数增加了150 万，其中缺血性心脏病增量最大，为111.7 万，增幅达184.1%；其次是缺血性脑卒中，死亡人数增加了33.3 万，增幅达83.8%；风心病死亡人数减少6.6 万，减幅为47.9%[14]。在年龄标化后，风心病、出血性脑卒中、高血压心脏病、主动脉瘤和心内膜炎的死亡率均呈下降趋势，但缺血性心脏病和外周动脉疾病的死亡率仍有明显上升[14-15]。2010年，我国城市的缺血性心脏病死亡率为86.34/10 万，农村则为69.24/10 万[16]；2018年，增至城市120.18/10 万、农村128.24/10 万[7]。

我国心血管疾病流行病学的另2 个主要变化是，出血性脑卒中的死亡率和年龄标化死亡率逐渐下降，脑卒中亚型的构成比与西方国家趋同[10,17]。我国的心血管疾病负担存在显著的地区差异，如2015年黑龙江省和上海市的缺血性心脏病年龄标化死亡率分别为187.4/10 万和44.2/10 万，相差4.2 倍[18]；而总的心血管疾病负担在不同省市之间相差高达6 倍[15]。

二、我国是全球心血管疾病负担最重的国家

根据全球心血管负担报告的数据[4]，全球死于心血管疾病人数较多，排名前五的国家依次为中国、印度、俄罗斯、美国和印度尼西亚，其中我国的心血管疾病死亡人数遥遥领先（见图1）。从这个指标来看，我国是全球心血管疾病负担最重的国家。这不能单纯用我国是世界第一人口大国来解释，因为印度人口与我国相差无几，但印度死于心血管疾病的人数几乎只有我国的一半。中印之间差异如此之大的一种解释是，印度处在心血管疾病流行的早期阶段，心血管疾病死亡率尚低；而我国处在心血管疾病流行的快速上升阶段，因此心血管疾病死亡率较高[13]。

图1 2010年和2019年心血管疾病死亡人数最多的5 个国家[3]

目前，我国心血管疾病的负担仍在增加，且增长速度高于全球平均水平。在过去30年中，动脉粥样硬化性心血管病的死亡率在大多数欧美国家中明显下降，但在我国则呈上升态势，死亡患者从1990年的100 万例增加到了2016年的240 万例[10]。从1990年到2017年，全球新增缺血性心脏病死亡病例中，我国的病例占38.2%[19]。2010年，我国缺血性卒中的年龄标化发病率比全球平均水平高36%（分别为240.58/10 万人年和176.44/10 万人年）；出血性卒中年龄标化发病率比全球平均水平高96%（分别为159.81/万人年和81.52/万人年），发病率为全球最高[20]。根据2016年的数据，预测25 岁以上成人发生脑卒中的终身风险时，全球平均为24.9%，而我国为39.3%，风险为全球最高[21]。我国年龄标化的心血管疾病死亡率虽然趋于降低，但下降速度不及大多数高收入国家。因此，我国年龄标化后的心血管疾病、缺血性心脏病和脑卒中死亡率均实质性地高于美国及西欧国家（见表1）。

表1 1990年和2016年中国、美国和西欧国家的心血管疾病死亡率[9]

三、危险因素管理亟需加强

过去30年间我国心血管疾病的负担持续增高，主要原因是经济快速增长伴随着社会人口结构改变（城镇化进程和人口老龄化）和生活方式西化（不健康饮食、身体活动不足和吸烟等），导致各种危险因素广泛流行，而预防措施未能及时跟上（见图2）。可见，我国尤其需重视以下因素的管理。

图2 1959年至2010年我国居民心血管疾病危险因素患病率的变化[22]

1.生活方式：我国居民2012年的食盐摄入量为14.5 g/d，远高于建议摄入量（＜5.0 g/d）；成人超重率为30.1%，肥胖率达11.9%，与2002年比，增幅分别为32.0%和67.6%。1991年至2009年，我国成人每周平均身体活动总量减少了45%，静态行为时间从15.1 h 增加到20.0 h。18 岁以上成人的高血压患病人数为2.45 亿，血压达正常高值者有4.35 亿，腹型肥胖者有2.778 亿，糖尿病患者为1.298 亿，慢性肾病患者为1.2 亿，而高血压和血脂异常的知晓率、治疗率及控制率则均处于较低水平[7]。

2.烟草：我国目前仍然是全球吸烟者最多、吸烟量最大和吸烟致死人数最多的国家，从1990年到2019年，我国的吸烟致死人数从150 万例增至240 万例，增幅达57.9%[23]。

3.他汀类药物：我国居民的他汀类药物使用明显不足。一项涉及163 641 例成人的研究显示，在LDL-C 水平未达标的心血管高危和极高危患者中，分别仅有5.5%和14.5%接受了降胆固醇药物治疗[24]。

欧美国家的经验提示我们，强化管理危险因素能够逆转心血管疾病负担增高的势头[25-26]。我国一项研究对461 211 名无心血管疾病、癌症和糖尿病的成人进行了平均为7.2年的随访，结果发现长期坚持低危生活方式者（戒烟限酒；坚持中至高水平的身体活动；饮食以蔬菜水果为主，并限制红肉；BMI 保持在18.5～23.9 kg/m2）发生冠心病事件和缺血性脑卒中的风险较对照者分别降低58%和39%[27]。因此，坚持健康生活方式和积极干预危险因素，在我国人群中同样能够有效降低心血管疾病负担。

小 结

心血管疾病负担是全球最大的疾病负担，每年导致千百万人过早死亡、数亿人生活质量受损和难以承受的经济负担，而我国的情况更严峻。由于不健康饮食、身体活动不足、吸烟等生活方式危险因素的广泛流行，我国罹患高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖的绝对人数还在不断攀升，进一步推高了心血管疾病的发病率和死亡率。然而，这种情况并非不可逆转。在各级政府的重视和配套政策的支持下，职能部门可汇聚全社会的力量，促使广大民众坚持健康生活方式、有效控制危险因素；普及心血管疾病和慢性肾病的规范化治疗，我国终将迎来心血管疾病负担下降的拐点。