低脂饮食和低碳水化合物饮食对糖尿病肥胖老年患者能量消耗和身体成分的影响比较

杨冰 马国斌

(西安交通大学附属3201医院内分泌科,陕西 汉中 723000)

随着社会经济发展、饮食习惯和生活方式的变化，我国糖尿病(DM)发病率呈逐渐增高趋势，其中大多为老年人群〔1〕。肥胖是DM患者常见并发症，也是诱发胰岛素抵抗(IR)的核心因素之一。DM合并肥胖患者多伴随身体成分中脂肪含量的升高，影响身体中各项成分比例均衡，从而影响机体正常能量代谢和加重DM病情〔2〕。营养干预是DM合并肥胖患者常采用的一项基本治疗手段，通过针对性营养摄入纠正身体各项成分比例，在提供机体代谢所需的能量同时有效控制体内血糖水平〔3〕。已有研究发现，低脂饮食和低碳水化合物饮食均能改善患者代谢功能和有效控制血糖水平，但具体哪种饮食干预对DM合并肥胖患者治疗效果更好尚不明确〔4〕。本研究旨在比较低脂饮食和低碳水化合物饮食对糖尿病肥胖的老年患者的能量消耗和身体成分变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月到9月西安交通大学附属3201医院收治的95例老年2型DM合并肥胖患者，纳入标准：(1)确诊为2型DM，参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔5〕；(2)BMI≥28 kg/m2；(3)年龄60岁及以上；(4)患者知情并签署知情同意书。排除标准：(1)合并低血糖频繁发作或需要住院治疗；(2)合并严重消化道疾病、严重心脏病、肾脏疾病(血肌酐>1.3 mg/dl)、活动性肝胆疾病等；(3)同时在服用减肥药者。随机分为低脂组(n=48)和低碳水组(n=47)，低脂组男30例，女18例；年龄(67.8±6.4)岁；病程(9.7±2.4)年；BMI(34.8±5.3)kg/m2。低碳水组男27例，女20例；年龄(68.2±6.6)岁；病程(10.1±2.0)年；BMI(35.1±4.9)kg/m2。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法 两组均采用双胍类药物治疗，选用格华止片(施贵宝公司，0.5 g/片，国药准字)，口服2 000 mg/d，治疗1个月。在药物治疗同时进行饮食干预，低碳水组给予低碳水饮食干预，基本原则为减少面食、大米、高糖分水果等高碳水食物，多食富含蛋白质食物或蔬菜。采用上海臻鼎健康科技有限公司研发的营养软件计算不同食物和烹饪方式提供的碳水化合物、蛋白质、脂肪、总能量及比例，并据此制定饮食方案。总热量控制在1 980 kCal/d，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占比33%、45%、22%。低脂组同时给予低脂肪饮食干预，基本原则为减少肥肉、动物内脏、油炸食物摄入，多食富含蛋白质食物或蔬菜，总热量控制在1 860 kCal/d，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占比48%、32%、20%。饮食干预持续1年，嘱患者记录每日饮食情况，为保证饮食干预的执行，每周进行一次电话随访或门诊，核实饮食方案的执行情况，如发现患者出现不良饮食行为及时纠正。

1.3观察指标 分别于饮食干预前、干预1年后检测患者血压、血脂、血糖水平、能量消耗和身体成分变化。所有患者检测当日停用药物，禁食8 h后抽取空腹静脉血5 ml，采用全自动生化仪(日立008型)检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平。采用电子血压计(日本欧姆龙公司，HEM-7133型)测定患者舒张压(DBP)、收缩压(SBP)水平。采用美国SensorMedics公司的营养代谢车测定患者的静息代谢率，于空腹或禁食2 h下静坐0.5 h后开始测定，并计算静息代谢率/体质量的比值。身体成分采用智能体成分分析仪(北京四海华辰科技有限公司，怡可BCA10型)进行检测，包括体质量、肌肉量、脂肪量、体脂率、内脏脂肪指数等，检查前患者排空大小便、赤足并除去身上所佩戴金属物品进行检测。

1.4统计方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血压和血脂比较 治疗后两组TC、TG、LDL-C均明显下降(均P<0.05)，但组间比较比较无显著差异(P>0.05)，而低脂组HDL-C明显低于治疗前及低碳水组(P<0.05)，两组SBP、SDP治疗前后、组间比较均无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组营养元素摄入比较

2.2两组血糖水平比较 治疗后低碳水组FPG、2 h PG、HbA1c、低脂组FPG均明显下降(均P<0.05)，但组间比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组血糖水平比较

2.3两组能量消耗比较 治疗后低脂组静息代谢率/体质量比值低于低碳水组(P<0.05)，见表3。

2.4两组身体成分变化比较 治疗后两组体重、肌肉、脂肪体脂率、内脏脂肪指数均明显降低，且低碳水组体质量明显低于低脂组(均P<0.05)，两组肌肉、脂肪、体脂率、内脏脂肪指数无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组能量消耗、身体成分变化比较

3 讨 论

2型DM主要为胰岛素抵抗(IR)、胰岛β细胞功能受损引发的内分泌疾病，其发生发展过程与肥胖密切相关〔6〕。2型DM合并肥胖患者约占2型DM患者总数的65%，且死亡风险较BMI正常者高2.5倍〔7〕，提示体质量及其中变化成分在2型DM发生发展过程起到较大作用。大量研究发现，2型DM患者与健康人群身体成分和能量消耗存在较大差异，而改善人体成分变化和能量消耗对2型DM防治具有积极作用〔8，9〕。

饮食干预是改善人体成分变化的常见手段，2019年美国糖尿病协会发布指南中指出，低脂和低碳水饮食均在短期内有效降低2型DM患者的体质量，改善患者代谢功能，对维持血糖稳定具有积极意义〔10〕。而在肥胖的形成过程中，患者能量摄入长期超过能量消耗。一项来自英国的研究认为，低碳水化合物可有助于机体加快能量消耗〔11〕。还有学者通过动物实验发现，低脂饮食可调节小鼠脂肪细胞中抑制食欲基因和能量消耗相关基因降低肥胖型小鼠体质量，对促进小鼠体内能量消耗和改善脂代谢紊乱具有积极意义〔12〕。相关研究发现，过低的HDL-C是影响2型DM患者发生冠心病、高血脂等心血管疾病的发生的危险因素〔13〕，提示采用低碳水饮食能降低心血管疾病的发生风险。本研究结果提示低脂和低碳水饮食对患者血压无明显影响。低碳水饮食干预者能加快体重降低。既往研究表明，2型DM患者的肥胖率高于正常人群，其中主要表现为脂肪含量、体脂率、内脏脂肪指数偏高〔14，15〕。本研究结果提示，饮食干预可通过改善患者饮食结构，减少能量摄入，有效降低体重和脂肪组织含量，从而改善IR和有助于控制2型DM病情。碳水化合物是人体糖分的主要来源，其摄入量受到限制后，可有效降低餐后高血糖的发生，更好控制患者血糖水平〔16，17〕。还有研究认为，2型DM患者HbA1c每下降0.55%，体质量可减少6 kg〔18〕，而本次研究中两组患者研究结束时体质量下降均未超过5 kg，可能不足以影响HbA1c发生明显差异。静息代谢率/体质量比值是反映患者能量消耗的常用指标〔19〕，治疗后低脂组静息代谢率/体质量比值低于低碳水组，提示低碳水化合物饮食干预能促进患者能量消耗。有学者认为，高碳水食物经人体摄入后可迅速将糖分释放在血液中，而高糖环境可促进脂肪细胞储存更多能量〔20〕，这可能是低碳水化合物饮食干预患者能量消耗更快的原因之一，但具体机制尚不明确。