慢性下尺桡不稳的尺骨短缩截骨联合韧带重建术

黄良库，徐 涛，张红星*，李 鹏，夏 雷，蔡 鹰，刘生熙

（1.西安交通大学医学院附属红会医院，陕西西安 710054；2.火箭军工程大学门诊部，陕西西安 710025）

下尺桡关节（distal radioulnar joint,DRUJ）慢性损伤是临床常见的关节慢性损伤之一，其脱位约占前臂骨折脱位的70%［1］。大多是由于腕部创伤、骨折后未引起重视而导致延误治疗，引起慢性下尺桡关节损伤，以腕部疼痛、无力、旋转受限为主要症状。目前认为纤维三角软骨复合体损伤是导致下尺桡关节不稳的主要原因［2］。按照病因机制主要包括韧带损伤、关节内畸形和关节外畸形等三大类［3］。慢性下尺桡关节不稳通过非手术治疗效果不佳，目前主张手术治疗，修复纤维三角软骨复合体、重建下尺桡韧带为手术的首要目的［4］。手术方法包括单纯尺骨头切除术、尺骨小头置换术、Sauve-Kapand⁃ji(S-K)手术、尺骨短缩截骨术及软组织重建术，但是上述治疗方式均存在一定的局限性。作者采用尺骨短缩截骨联合韧带重建治疗慢性下尺桡关节不稳，从骨性重建和软组织重建两方面重建下尺桡关节，在轴向和横向上稳定下尺桡关节，使下尺桡关节稳定性增加，进一步恢复下尺桡关节的生物力学特性。本科2016年6月—2019年6月采用该手术方法治疗慢性下尺桡关节不稳的患者16例，现将手术技术与初步临床效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者术前常规检查，拍摄患侧腕关节正侧位X线片（图1a），使用Gelbenman等的平行线测量法，即尺骨远端关节面平行线同桡骨远端乙状切迹关节面平行线之间的距离差值，测量尺骨正变异值，并详细记录。

1.2 麻醉与体位

所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢置于手术侧台上。

1.3 手术操作

常规驱血后，上臂上气囊止血带。于前臂尺背侧行纵行切口，切口长约10 cm，切开皮肤及皮下，于尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间分离，保护尺神经腕背支，以免造成腕尺侧及手背尺侧麻木，显露尺骨干，于尺骨茎突近端5 cm处行尺骨截骨，根据术前测量所得尺骨变异长度行尺骨短缩截骨，随后尺骨短缩复位，截骨断端用3.5 mm锁定加压钢板加压固定（图1b）。然后切取掌长肌腱，取腕部掌侧横行切口，长约1 cm，切开皮肤及皮下，显露掌长肌腱，在于前臂近端行横行切口，长约1.5 cm，切开皮肤及皮下，显露掌长肌腱，将掌长肌腱两端锐性离断后抽出。建议取最大长度的掌长肌腱，以免造成因肌腱长度欠缺而导致下尺桡韧带重建失败。按照Adams＆Berger法重建下尺桡韧带［3］。1枚克氏针于桡骨远端下尺桡关节桡侧垂直于桡骨钻孔，然后再用1枚克氏针于尺骨远端斜向尺骨远端关节面钻孔，将所取掌长肌腱穿过桡骨骨隧道，并将所其掌侧头和背侧头一起穿过尺骨骨隧道，将肌腱缠绕尺骨颈后调整张力后用肌腱线编织缝合（图1c，1d）。然后活动下尺桡关节，评估下尺桡关节复位及稳定情况，最后用1枚克氏针将下尺桡关节固定于旋后位（图1e，1f），冲洗后关闭创面，放置引流片1枚，长臂旋后位石膏固定患肢。

图1 患者，女，35岁，以“左腕部疼痛活动障碍1年”入院。入院诊断：左下尺桡关节陈旧性脱位。择期行左下尺桡关节陈旧性脱位尺骨短缩截骨+韧带重建术治疗 1a:术前侧位X线片示下尺桡关节损伤，下尺桡关节脱位 1b:术中显露尺骨远段，尺骨短缩截骨，钢板固定，取掌长肌腱，采用Adams＆Berger法重建下尺桡韧带 1c,1d:采用Adams＆Berger法重建下尺桡韧带示意图 1e,1f:术后正侧位X线片，尺骨短缩后改变，尺骨正变异已纠正，下尺桡关节脱位已纠正 1g,1h:术后15个月，腕关节背伸位及旋后外观照片，术后背伸功能及旋后功能满意，手术效果满意

1.4 术后处理

术后预防性应用抗生素1 d；长臂旋后位石膏固定6周，逐步行手指功能锻炼，术后4周更换旋后位支具，并行腕关节屈伸锻炼，于术后6周后拔除下尺桡固定针，并逐步行前臂旋转功能锻炼和腕关节尺偏、桡偏功能锻炼。术后定期检查切口愈合情况，定期摄片了解截骨处骨愈合与腕关节功能情况。术后4、8、12周门诊随访，以后每3个月随访1次。随访复查时评价腕关节功能，主要包括疼痛、功能、活动度、握力等方面，拍摄尺桡骨中下段正侧位X线片。观察是否存在截骨处骨折移位、截骨处有无骨吸收、感染、骨不连等并发症。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组16例，其中男7例，女9例，年龄19～42岁，平均（31.86±6.23）岁，均为单侧病变，左侧12例，右侧4例。均继发于腕部创伤，明确诊断为下尺桡关节陈旧性损伤，且不伴有腕关节、下尺桡关节炎，所有病例均表现为腕尺侧疼痛、握力减弱、前臂及腕关节活动受限。与健侧比较，本组16例患者患侧腕关节屈伸活动范围（80.52±6.29）%，前臂旋转活动范围 （83.13±5.32）%，患手术前握力为分健侧的（67.31±6.23）%，术前VAS评分为2～6分，平均（5.03±1.49）分。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

2.2 初步结果

16例患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症。所有患者术后切口均一期愈合，未出现切口感染、延迟愈合等并发症。所有患者随访12～18个月，平均（15.06±1.89）个月。腕关节屈伸活动范围占健侧的百分比由术前（80.52±6.29）%，增加至末次随访时（91.18±6.48）%；前臂旋转活动范围占健侧的百分比由术前（83.13±5.32）%，增加至末次随访时（92.88±6.22）%；患手握力占健侧的百分比由术前（67.31±6.23）%，增加至末次随访时 （94.13±5.49）%；VAS评分由术前（5.03±1.49）分，减少至末次随访时（0.52±0.78）分。

末次随访时，患腕功能较术前改善显著，极大地改善了患者的生活质量。末次随访时改良的Mayo腕关节评分平均（89.81±5.42）分，临床效果评定：优9例，良5例，可2例；优良率为87.50%。

至末次随访时，X线检查发现尺骨截骨处全部骨性愈合，骨折愈合时间为4～15个月。术后未出现尺骨截骨处移位、骨不连、内固定物松动断裂等不良影像改变。

3 讨论

下尺桡关节是前臂旋转的枢纽。软组织稳定因素在下尺桡关节稳定性中起主要作用［5-6］。

慢性下尺桡关节不稳主要以手术治疗为主［7］。常用的手术方式都存在一定的不足和局限性，尺骨头切除及置换术、S-K术均存在一定的不足［8-10］。尺骨短缩截骨术可纠正DRUJ脱位，Nishiwaki等［11］研究发现尺骨短缩术能够稳定DRUJ。下尺桡韧带重建术可恢复下尺桡关节的稳定结构，兰万利等［12］发现，Adams＆Berger法重建恢复了下尺桡关节的解剖和生物力学特点。Seo［13-14］、冒海军等［15］报道，采用掌长肌腱移植重建下尺桡韧带可获得满意的疗效。

本研究采用尺骨短缩截骨联合韧带重建治疗陈旧性下尺桡不稳，适当的尺骨截骨，在轴向上纠正了下尺桡关节脱位，Adams＆Berger法重建下尺桡韧带，在横向上纠正下尺桡关节脱位，通过尺骨短缩截骨联合韧带重建可纠正下尺桡关节脱位，前臂旋转过程中下尺桡关节未再出现脱位现象，作者认为尺骨短缩截骨联合韧带重建治疗陈旧性下尺桡关节不稳可以结合两种手术的优点，从骨性重建和软组织重建两方面重建下尺桡关节，在轴向和横向上稳定下尺桡关节，改善患者腕部症状。

本研究通过尺骨短缩截骨联合自体肌腱移植重建治疗慢性下尺桡关节不稳结合两种术式的优点，其优越性主要体现在：（1）尺骨短缩截骨可增加下尺桡韧带张力，增加纵向稳定性，Adams＆Berger法重建下尺桡韧带可增加下尺桡韧带的横向稳定性，两种手术结合可进一步增加下尺桡关节稳定性，纠正下尺桡关节不稳；（2）从骨性重建和软组织重建两方面重建下尺桡关节，符合下尺桡关节的生物力学特点；（3）尺骨适当短缩可减轻腕尺侧应力，促进TFCC修复，改善患者腕尺侧痛症状。本研究的局限性：本组病例较少，随访时间较短，需进一步随访。

综上所述，尺骨短缩截骨联合自体肌腱移植重建治疗慢性下尺桡关节不稳短期可取得满意的临床疗效，显著改善患者的握力和腕部疼痛，可改善腕关节的屈伸活动度、前臂旋转活动度，提高了患者的生活质量，是一种良好的治疗方法。但是要合理选择病例，把握适应证。