肺孤立性磨玻璃样结节浸润性与CT影像特征的相关性

骆殿存，陶兴，杨文魁，陈勇，梁志华

(1.郑州人民医院 医学影像科，河南 郑州 450003；2.郑州市第二人民医院 院长办公室，河南 郑州 450003)

近年来，随着低剂量CT在肺部疾病诊断方面的广泛应用，越来越多的肺磨玻璃样结节(ground glass nodule，GGN)被诊断出来。有研究指出，GGN的恶性率远高于实性结节，超过70%的GGN被诊断为早期浸润性肺腺癌(invasive lung adenocarcinoma，ILA)[1]。浸润性是肺腺癌的重要病理特征，也是制定手术策略、评估预后的主要考虑因素。因此，提高术前GGN浸润性的诊断准确度对于指导临床制定合理的治疗方案具有重要意义。虽然术后病理分析是鉴别GGN的金标准，但术前CT影像学检查对于GGN浸润性的诊断也具有一定价值[2-3]。目前尚无CT征象诊断GGN浸润性的统一标准，个别影像学特征的诊断价值也存在争议，因此，本研究拟对肺孤立性GGN的CT影像特征进行比较分析，探讨CT表现特征与其浸润性的相关性，为肺孤立性GGN浸润性的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2017年6月至2020年12月在郑州人民医院接受CT扫描图像表现为孤立性GGN且病理证实为肺腺癌的120例患者的临床资料，共120枚结节。纳入标准：(1)CT表现符合孤立性GGN特征，病灶最大直径≤3 cm；(2)术后病理回片确诊为肺腺癌；(3)CT检查前未进行任何抗炎、抗肿瘤治疗。排除标准：(1)胸廓手术史或肺部急性感染；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)合并其他肺部疾病；(4)CT检查时间距就诊时间大于1个月或资料不完整。按照术后病理组织学特点将120例患者分为浸润性腺癌组(包括微浸润癌，ILA组，52例)和浸润前病变组(PILA组，68例)。ILA组：男32例，女20例；年龄25～75岁，平均(55.51±12.41)岁；有肺癌家族史者11例，吸烟者38例。PILA组：男38例，女30例；年龄24～77岁，平均(53.12±12.13)岁；有肺癌家族史者9例，吸烟者44例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 CT检查方法检查仪器为德国Somatom Definition AS 64多层螺旋CT。扫描方法：患者空腹取仰卧位，深呼吸后屏气扫描，扫描范围为胸廓入口至肋膈角以下的全部区域。常规扫描技术参数：管电压120 kV，管电流130～150 mAs，矩阵512×512，层厚5.0～8.0 mm，间隔4.0～6.0 mm，螺距0.5，进床速度29 cm·s-1，薄层重建层厚1 mm，间隔1.25 mm。观察图像窗条件：肺窗窗宽1 600～1 800 HU，窗位-800～-600 HU；纵隔窗宽250～350 HU，窗位30～50 HU。根据实际病灶大小及密度适当调整窗宽和窗位，部分患者接受冠状位及矢状位多平面图像重组。

1.3 图像分析与测量所有图像采用双盲法分析，先由2名胸部影像诊断经验丰富的副主任医师阅片、分析、诊断，判断不一致时与高年资的影像专家讨论确定最终结果，同时记录CT病灶影像特征，再由1名从事胸部影像诊断工作8 a以上的影像科医生复核。主要观察和分析的内容包括：病灶最大直径、实性成分比率、位置、形态(类圆形或不规则形)、病灶-肺边界(清晰或不清晰)、边缘征象(分叶、毛刺)、内部(空泡、空气支气管)及周围胸膜有无凹陷征象。其中，实性成分比率为实性成分长度与病灶最大直径之比，实性成分长度在肺窗上沿病灶长径轴线测量；将病灶按照实性成分比率分为混合密度磨玻璃结节(mixed ground glass nodule，mGGN)和纯磨玻璃结节(pure ground glass nodule，pGGN)。测量病灶的CT值，并计算相对CT值：病灶最大层面的CT值与同一层面正常肺的CT值的比值。

2 结果

2.1 两组病灶的CT征象两组病灶位置、形态、内部空泡、空气支气管征象及周围胸膜凹陷征象比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ILA组病灶最大直径、实性成分比率、mGGN类型、边界不清晰、毛刺征、分叶征比率均高于PILA组，而CT值及相对CT值低于PILA组(P<0.05)。见表1。

表1 两组GGN病灶大小及CT征象比较

2.2 多因素logistic回归分析CT征象对GGN浸润性的影响因素以GGN浸润性为因变量(是=1，否=0)，以表1中存在差异的因素作为自变量进行多因素logistic回归分析，其中，量化指标按中位值转化为二分类变量，赋值情况见表2。结果显示，病灶最大直径(>14.38 mm)、实性成分比率(>0.49)、毛刺征是GGN浸润性的独立危险因素(P<0.05)，而相对CT值(>0.69)为独立保护因素。见表3。

表2 各变量赋值情况

表3 多因素logistic回归分析CT征象对GGN浸润性的影响因素

2.3 诊断GGN浸润性的ROC曲线分析ROC曲线分析结果显示，病灶最大直径、实性成分比率及相对CT值对GGN浸润性诊断的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.763、0.625及0.844，敏感度分别为50.00%、55.57%、82.69%，特异度为95.59%、69.12%、73.53%，最佳截断值为19.13 cm、0.52和0.70。见图1。

图1 病灶大小、实性成分比率及相对CT值诊断GGN浸润性的ROC曲线

3 讨论

据报道，局部纤维化、肺炎及早期肺癌或浸润前病变等在CT影像上均可表现为GGN，且约30%的GGN为恶性[4]。目前临床处理性质不明GGN的手段主要是结合患者意愿手术切除后进行病理确诊，因此可能导致对良性病灶进行手术或穿刺，从而给患者增加了额外痛苦，而部分恶性灶未进行及早确诊而贻误治疗时机。因此，提高对GGN的鉴别准确度是临床做出正确决策的前提。近年来，术前CT征象预测肺结节性质的大数据研究逐渐成为肺部影像研究领域的热点，CT的诊断价值也在不断发掘。虽然多数研究已提示CT征象与GGN浸润性的紧密关系，但目前仍无系统的GGN诊断标准[5-6]。因此，进一步研究和探讨CT征象与GGN浸润性的关系具有积极意义。

目前，已有多数文献表明病灶大小可能是鉴别GGN浸润性病变和浸润前病变的较佳指标[7-8]。左玉强等[9]研究表明pGGN浸润性腺癌病灶大于浸润前病变，且病灶大小诊断浸润性腺癌的最佳临界值为15.35 mm；吴光耀等[10]研究同样表明GGN浸润性病变组病灶大于浸润前病变组，其诊断GGN浸润性的最佳临界值为12.50 mm。本研究结果显示，浸润性腺癌组病灶直径大于浸润前病变组，多因素回归分析和ROC曲线分析结果均显示病灶直径越大浸润性程度越高，与现有研究[9-10]基本相符。另外，在GGN病灶的CT图像中，实性成分比率往往对GGN的恶性倾向有提示意义。有研究表明病灶的实性成分与GGN浸润性直接相关，mGGN浸润性的比率高于pGGN[11]。本研究结果同样显示浸润性腺癌组的实性成分比率、mGGN比率高于肺浸润性组，提示病灶密度是GGN浸润性的重要因素。多因素回归及ROC曲线结果显示，实性成分比率超过0.52可视为浸润性腺癌的风险升高，临床可参考诊断。毛刺征是指病灶的边缘征象呈毛刺不光滑形状，一般是由于肿瘤生长过程中随着浸润程度加深，对周围组织进行牵拉而形成的征象。临床资料显示多数浸润性腺癌中均存在不同程度的毛刺征象[12]，浸润性病变有毛刺征象的比率高于浸润前病变组[13]。进一步分析表明，毛刺征是浸润性病变的独立危险因素。CT值与浸润性病变的关系也已有研究报道[14]。本研究结果显示，浸润性腺癌的CT值及相对CT值均低于浸润前病变组，进一步分析显示，相对CT值是浸润性病变的独立影响因素。研究认为，浸润性虽然与CT值相关，但CT值可能由于个体差异和检查时的影响存在误差，因此采用相对CT值更能体现病灶特征[15]。一般情况下，二者呈显著相关性，这可能是仅有相对CT值成为独立相关因素的原因。此外，现有研究关于CT征象中的病灶-肺边界、形态、内部空泡征、空气支气管征象以及周围胸膜凹陷征象对GGN浸润性的影响的存在较多的争议，且结论不一，部分研究结果显示病灶-肺边界、形态、内部空泡征、空气支气管征象以及周围胸膜凹陷征象可能与GGN浸润性均相关[16-17]，但也有文献报道的结果与之相反[18-19]。本研究结果显示浸润性腺癌组的病灶-肺边界清晰比率高于浸润前病变组，但在病灶形态、内部空泡征、空气支气管征象以及周围胸膜凹陷征象等特征上未发现统计学差异，多因素分析也未显示其是独立危险因素，因此，关于以上特征与浸润性关系的确切结论，仍需要进一步探究。

综上所述，本研究认为孤立性GGN浸润性与CT征象中的病灶最大直径、实性成分比率、边缘毛刺征、相对CT值紧密相关，病灶较大、实性成分较多、具有毛刺征、相对CT值低的GGN浸润性风险较大，可以为临床GGN浸润性的鉴别诊断提供一定参考依据。