伴嗜碱性粒细胞增多的儿童急性早幼粒细胞白血病2例并文献复习

刘俊闪，史利欢，褚苗，孙佳，田亮

(河南省儿童医院 a.河南省小儿血液医学重点实验室；b.血液肿瘤科，河南 郑州 451161)

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)的一种特殊类型，因其特征性基因改变，WHO 2016(修订版)急性髓系白血病分型将其归类为AML伴重现性遗传异常中的APL伴PML-RARA亚型[1]。由于维甲酸的应用，目前 APL被认为是可能被治愈的白血病[2-3]。据文献报道，儿童APL发生率低，仅占儿童AML的10%[4]，伴有嗜碱性粒细胞增多APL尤为少见。本研究报告河南省儿童医院收治的两例伴嗜碱性粒细胞增多的APL，并进行文献复习，以期对该疾病的认识、诊断有所助益。

1 病历资料

1.1 病例1男，10岁。以面色苍黄2个月余，皮肤瘀斑1个月余，间断发热10 d，咳嗽3 d为代主诉，于2019年9月23日入住河南省儿童医院。

病史：2个月余前无明显诱因出现面色苍黄，无发热、咳喘、吐泻，无巩膜黄染、关节肿痛、皮疹等，家属未在意，1个月余前无明显诱因出现皮肤出血点及瘀斑，鼻出血1次，量较大，按压后可止血，无血尿、血便等，家属仍未在意；10 d前无明显诱因出现发热，热峰38 ℃，无咳嗽、咳痰、吐泻等，就诊于当地诊所，接受口服药物治疗(具体用药不详)后体温正常，3 d前因出现咳嗽、咳痰，伴发热，热峰38 ℃，就诊于当地医院，查血常规示血红蛋白68 g·L-1，血小板21×109L-1，接受甲泼尼龙40 mg、丙种球蛋白2.5 g×6支。

既往史：平素易患“湿疹”。4个月前因“风疹”查血常规示白细胞1.54×109L-1，中性粒细胞0.39×109L-1，血红蛋白117 g·L-1，血小板158×109L-1，具体用药不详。

入院查体：全身皮肤黏膜苍白，可见散在针尖大小出血点，双下肢、腰背部可见不规则形状片状瘀斑，口唇苍白，口唇及双侧颊黏膜可见数个绿豆大小血疱，上颚及舌体可见针尖大小出血点。听诊心肺无异常，肝脾肋下未触及。血常规：白细胞5.77×109L-1，中性粒细胞比率39.8%，淋巴细胞比率30.2%，单核细胞比率29.8%，红细胞1.98×1012L-1，血红蛋白69×109L-1，血小板17×109L-1。外周血细胞形态：中性粒细胞百分比8.0%，淋巴细胞百分比44.0%，单核细胞百分比8.0%，原幼细胞40.0%，成熟红细胞大小形态正常，色素充盈可，血小板散在少见。骨髓形态：骨髓增生活跃，早幼粒比值增高，原粒+早幼粒占72.0%，胞体中等大小，胞浆量较丰富，染蓝色，可见多量紫红色颗粒，少见“柴捆状”Auer小体；核呈类圆形，可见扭曲，折叠，核染色质细致，核仁显隐可见，POX染色100%(+)，中幼粒及以下阶段粒细胞占16.8%。免疫分型：骨髓中约有52.2%的髓系来源异常细胞，表达CD9、CD13、CD33、CD117、CD123，少部分表达CD34；另可见嗜碱性粒细胞约占20.1%，比例增高，考虑急性髓系白血病。46种融合基因筛查：PML-RARa 阳性(Ct=25.74)，余项目阴性；PML-RARa 1.48×106copies·mL-1，ABL 3.26×106copies·mL-1，PML-RARa/ABL 45.40%。白血病预后基因筛查：NRAS突变，余项目阴性。FISH：PML-RARa双融合探针计数200个细胞，发现阳性细胞比率75%；AML1-ETO双融合探针计数200个细胞，无发现阳性信号，但在计数过程中发现90%的细胞含有四个绿色信号及两个红色信号，余项目阴性。染色体：核型47，XY，t(15，17)(q24；q21)，+ mar[10]；诊断急性早幼粒细胞白血病明确。2019年9月24日开始接受维A酸片口服治疗，2019年9月25日接受亚砷酸静点化疗。现规律化疗中。

1.2 病例2女，12岁，2019年12月18日患儿无明显诱因出现阵发性咳嗽，干咳为主，鼻出血1次，量多、不易止血。患儿自诉乏力、懒动。查血常规提示全血细胞减少。门诊以“全血细胞减少”收入院。

既往史：平素体质一般，无“肝炎、结核”等传染性疾病及接触史，无食物、药物过敏史，3岁龄因“先天性肠道发育畸形、肠梗阻”接受“肠道切除术”，无外伤史。

入院查体：意识清醒，反应欠佳，贫血貌，全身皮肤苍黄，无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，肝脾肋下未触及，胸骨无压痛。血常规：白细胞1.84×109L-1，红细胞1.62×1012L-1，血红蛋白 54 g·L-1，血小板51×109L-1，中性细胞比率29.2%，淋巴细胞比率63.9%，单核细胞比率6.0%，CRP 13.93 mg·L-1。外周血细胞形态：早幼粒细胞2.0%。骨髓形态：骨髓增生极度活跃；异常早幼粒细胞比值增高，原粒+早粒占87.6%，异常早幼粒细胞中等大小，类圆形，胞浆量丰富，染蓝色，可见多量颗粒及柴捆状“Auer”小体(图1A)，可见内外浆，胞核不规则，核染色质细致，核仁显隐可见，POX染色100%(+)(图1B)，粒系中幼粒及以下阶段细胞比值降低，占6.8%，红系增生受抑制，全片巨核细胞6个，血小板散在少见。免疫分型：骨髓中约有61.7%的髓系来源异常细胞，表达CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、CD123、MPO，另可见嗜碱性粒细胞约占18.1%，比率增高，考虑AML(图2)。白血病筛查基因：PML-RARa阳性(Ct=26.48)。AML预后基因WT1突变(12.46%)。PCR定量：PML-RARa/ABL 50.00%。FISH法查PML/RARa 80%阳性。染色体：47，XX，t(15；17)(q24；q21)，+21[12]。头颅+全脊柱磁共振：(1)颅板和颅底骨质DWI信号增高；(2)脊髓圆锥低位；(3)终丝脂肪附着；(4)片中所示各椎体及其附件、双侧肩胛骨、胸骨、肋骨、髂骨、骶骨T2压脂信号偏高；(5)双侧胸腔少量积液，右侧著。腹部彩超：肝内轻度脂肪沉积。胸部CT：双肺纹理粗。腹部CT：(1)子宫后下缘偏右点状高密度影；(2)所示L1两侧横突细小；(3)脊髓圆锥低位；(4)L3椎体下缘水平至L5椎管内后部可见线状脂肪密度影，考虑终丝脂肪附着，确诊急性早幼粒细胞白血病(低危)。2019年12月19日接受维A酸(25 mg·m-2，共28 d)，2019年12月21日接受亚砷酸(0.15 mg·kg-1，共28 d)化疗，2020年1月3日接受阿糖胞苷(0.1 g，共5 d)及羟基脲降白细胞，并接受地塞米松针预防诱导分化综合征。第28天复查骨髓象：骨髓增生减低，原始粒1%。白血病免疫分型(残留-AML)异常表达细胞比率约5.9%。PCR法查PML-RARa/ABL 50.00%，2020年2月2日接受维A酸(25 mg·m-2，共14 d)，亚砷酸(0.15 mg·kg-1，共14 d)化疗，并接受二联鞘注预防中枢神经系统白血病，脑脊液检查未见异常。现规律化疗中。

A.APL早幼粒细胞(瑞氏染色，×1 000)，箭头示Auer小体；B.APL早幼粒细胞MPO强阳性(MPO染色，×1 000)；C.嗜碱性粒细胞(瑞氏染色，×1 000)，箭头示嗜碱性粒细胞。

棕黄色为嗜碱性粒细胞；红色为APL细胞；嗜碱性粒细胞表达CD9、CD13、CD33，CD123，不表达CD117、MPO。

2 讨论

急性早幼粒细胞白血病骨髓形态以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主(>20%)，其胞核大小不一，胞质中有大小不等的嗜苯胺蓝颗粒，胞质中常有Auer小体[5-6]。典型APL细胞免疫学表型为CD13、CD33阳性，CD34和HLA-DR阴性，染色体检查可见t(15；17)(q22；q12)易位，形成PML/RaRa融合基因和变异型[7-8]。 本报道中两例患者经基因检测证实，均为PML/RaRa融合基因阳性，流式图中CD45/SSC设门，发现一群典型的APL细胞，其表型为SSChighCD9+CD13+CD33+CD117+CD123+CD64+CD11b-CD34-HLA-DR-MPO+，与以往文献中典型APL细胞表型[9-11]不同之处在于，此两例病例中还发现有一群嗜碱性粒细胞，该群细胞在CD45/SSC散点图上，位于原始细胞右上方，跟单核细胞位置接近，SSC值偏小，其表型为CD9+CD13+CD33+CD117dim+CD11b+MPO-，弱表达CD22，不表达单核细胞标志CD14、 CD64[12]。有研究报道，异常早幼粒细胞胞质中除嗜天青颗粒外，尚含有大小不一深紫色的嗜碱性颗粒，经甲苯胺蓝染色证实，属于APL的特殊类型，即伴嗜碱颗粒型APL[13]。陈芳等[14]报道APL细胞易伴有嗜碱性颗粒增多，这种伴有嗜碱性颗粒增多的APL细胞SSC稍小，CD45表达较强，表达CD13、CD9和MPO，不表达CD123、CD25、CD22、CD4、CD64和CD14，他们还认为形态学上易将伴有粗大颗粒的APL误判为嗜碱性粒细胞。但本次报告的2例患儿的嗜碱性粒细胞，虽然形态学嗜碱性粒细胞比率没有流式比率高，但流式证实其表型为正常嗜碱性粒细胞表型，而并非带有嗜碱性颗粒的APL细胞。Gotoh等[15]在1988年曾报道过1例成人急性早幼粒细胞白血病同时出现嗜碱性粒细胞的增多，该患者染色体检查除了有APL典型的t(15；17)染色体基因的异常，同时还有伴有t(9；14)(q34；q22)的易位，所以他们认为此染色体易位是造成嗜碱性粒细胞增多的原因。李佳等[11]也报道过一例成人APL同时出现嗜碱粒细胞增多，其核型正常。而本次报告的两病例染色体1例+21，1例+mar，均未见到t(9；14)(q34；q22)的易位，可见此易位并非是出现嗜碱性粒细胞增多的原因。不同于之前的报道，本研究中例1患儿AML预后基因可见NRAS突变，例2患儿可见WT1突变，这些基因突变与疾病预后有关[16-20]，但未见与嗜碱性粒细胞增多有关的报道。APL伴随嗜碱性粒细胞比率增高病例比较少见，尤其是儿童病例更是罕见，由于嗜碱性粒细胞的增多与基因异常的关系及对预后的判断都没有明确的相关性，而形态学有时又难以将其与含粗大紫黑颗粒的早幼粒细胞区分开，故流式细胞术是检测嗜碱性粒细胞更敏感更特异的检测方法。