基于SWOT分析法的三级医院多学科诊疗发展策略

郑雅卿，吴舒婷，林孟波

(福建省立医院 医务部，福建 福州 350001)

随着国家分级诊疗制度的推行[1]和疾病诊断相关分类(diagnosis related groups，DRGs)收付费[2]的逐步开展，使三级医院的医疗服务重心转向复杂、重症病例的收治。这些病例的诊疗往往需要各专科医生的共同协作，寻求最佳方案。三级医院如何充分利用自身资源，制定相应的发展策略，利用多学科诊疗模式实现医疗高质量发展是当前的重要任务之一。

1 多学科诊疗的定义和发展历程

多学科诊疗(multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT)是指由多个学科的专家针对某一种临床疾病进行的诊断和治疗的讨论，可整合不同专科的视角，为患者寻求最优的治疗方案[3]。MDT解决了医疗专科化之后，临床医生综合思维受限的弊端，因此，更受到大型医院的重视。

1941年，美国安德森癌症中心从建院初期即开始对MDT的尝试，讨论的范围主要与肿瘤相关[4]。1950年美国梅奥诊所正式提出和应用MDT，并正规化MDT，使其迅速发展。1987年，英国国家医疗服务体系在乳腺癌的多学科诊疗结局获益的循证医学证据的基础之上，将多学科诊疗模式写入指南，建立肿瘤治疗的国家标准，肿瘤治疗应由临床医生、护士、影像医生等多学科专家合作进行[5]，并在2007年，颁布相关法律文件，规定每一位癌症患者都要经过MDT综合诊疗[6]。

上海瑞金医院将MDT从肿瘤疾病扩大到其他病种，于1993年成立了疑难杂症会诊中心，是国内较早探索MDT诊疗模式的医院[7]。2007年四川华西医院泌尿外科最早发起了前列腺癌的多学科诊疗，通过组织数据、随访、护理、宣传等部门的组织架构，支持MDT团队的稳健发展[8]。浙江大学附属第一医院于2013年7月正式成立MDT中心，2016年医院自主研发的MDT管理软件投入使用，这是全国首个MDT信息化管理软件[9]。

综上，这些医院都总结了许多MDT成功开展的经验，并且通过MDT获得较高的社会评价，促进了亚专科发展，对其他医院开展MDT有借鉴意义。但是MDT本身存在对医疗资源占用多的明显劣势，当前国内的诊疗价格不能覆盖MDT的成本，医疗卫生政策变化和信息技术进展，都对三级医院开展MDT产生影响。如何综合考量这些内外部因素，明确三级医院MDT发展策略，具有重要意义。态势( strengths weaknesses opportunities threats，SWOT)分析法是一种常用的战略分析工具，它基于内部和外部的竞争条件，将与研究对象密切相关的各种条件列举出来，归入优势、机会、弱点和威胁四个矩阵，使用系统分析的思想，得到结论[10-12]。使用SWOT分析法纳入MDT的内外部因素进行综合分析，可以很好地为三级医院MDT发展决策提供支撑。

2 MDT发展的SWOT分析

2.1 影响MDT发展的关键因素通过在PubMed、万方数据库、中国知网中以检索词多学科诊疗或者MDT进行检索，剔除与主题不相关的文献后，得到34篇文献，通过全文阅读，选取了频率出现较高的影响医院MDT发展的关键因素纳入SWOT分析，归入优势、机会、弱点和威胁四个矩阵。

2.2 优势MDT真正体现以患者为中心，实现全方位照顾和保障安全。避免患者往返奔波在各个专科之间就诊，也避免各专科医生“只见局部，不见整体”未将患者病情作为整体进行诊疗。MDT帮助实现快速诊断和精准治疗。多项研究发现，接受MDT的多种疾病患者都能够节约疾病诊断时间，完善肿瘤术前分期，提高诊疗效率，节约治疗费用[13-14]。Fredik等[15]指出，接受MDT讨论的直肠癌患者术前分期完整度优于非MDT组患者。使用MDT讨论的患者更容易遵从美国国家综合癌症网络指南，确诊时间更短，并且更容易选择姑息治疗[16]。

MDT模式对医院学科建设、团队建设、品牌打造有重要意义。何辅成等[17]通过对上海市某三级综合医院的多学科诊疗模式进行现场调研。张会会等[18]通过对多学科诊疗对患者满意度、人才培养、学术研究和内涵建设等方面进行评估，都认为MDT具有多学科参与、综合性强的特点，能够提供跨学科的学术交流和临床合作，融合不同学科的诊疗方法，从而推进学科的共同发展，提升疾病的综合诊疗水平。

MDT有益于临床医生的诊疗思维训练，实现跨学科知识互补，利于医学科研。定期开展MDT讨论会提高临床医生参与临床试验的意识，不仅利于患者诊疗，也利于医务人员拓宽科研思路，激发技术创新。医学生参与到MDT讨论会，学习以“临床问题中心”的学习模式，促进理论与临床相结合[19]。

2.3 机会分级诊疗背景下对三级医院的服务功能提出新的定位，普通疾病在基层医疗机构解决，疑难大病在三级医院就诊，而多学科诊疗模式更符合三级医院的服务模式。依托信息化技术发展，多学科诊疗的信息电子化使MDT沟通和诊疗效率提升，便于患者管理和病例追溯，并提供线上、线下的灵活多样的开展形式。

2015年中国医师协会成立了“外科医师分会多学科综合治疗专业委员会”，主要工作目标是：推广MDT理念，制定MDT规范和共识；探索制定、推广可执行的MDT组织形式和流程；协助提高国内各级医院MDT协作精神和诊疗水平[20]。2015年国家卫生计生委发起“全国结直肠癌多学科综合治疗先进技术示范推广工程(简称MDT工程)”，首次批准了4家MDT工程示范中心，并将“三固定模式”(固定时间、固定地点、固定人员)发展为MDT的诊疗常规。2018年，国家卫生健康委员会印发《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，建立了肿瘤MDT标准化操作流程和组织管理。这些规章都为MDT在全国的标准化推广提供了制度保障。

2.4 弱点相对于传统的诊疗模式，MDT占用的优质医疗资源更多。中国当前的医疗环境下，医院的侧重点是保障更多的患者能够得到及时的救治，传统诊疗模式勉强能够满足，开展多学科诊疗是对医院服务能力的一个挑战。多学科诊疗要求医生掌握行业内最前沿的知识，对医生业务水平要求较高[21]。MDT目前开展的范围还限于疾病诊疗，对心理、营养等重要但非传统的学科关注不足。这与我国患者多，人均医疗资源匮乏有关。完全照抄国外的全方位的诊疗模式可能不能适应我们的国情。MDT的随访至关重要，随访才能体现疾病全流程的管理。多学科诊疗模式中的患者可能在多个专科间接受诊疗，患者随访信息更为分散。MDT内部管理要求高，考验医院对医生和医疗流程的管理能力。针对MDT的诊疗效果，也需要有效的监督，促进其持续的改进和发展[22]。

2.5 威胁缺乏有效的激励机制，医生参与度不高。大部分三级医院的医生都身兼多职，临床、科研、教学任务繁重，处于满负荷工作状态，若无配套的绩效机制激励，很难引导医生重视和参与多学科诊疗。MDT诊疗模式需要放射、影像、病理、心理、护理等专科医生的参与。但研究显示，上述人员在医院的工作量趋于饱和，很难满足MDT诊疗工作的要求[23]。

3 MDT发展的策略选择

3.1 强化激励结合国家规范落地院内规章制度建设，与医院评价挂钩，院内重视，加快建设。2011年，国家卫生部在《三级综合医院等级评审标准实施细则》中，明确要求医疗机构应对疑难危重和恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，选择最佳诊疗方案。该规定鼓励三级医院开展MDT，医院需要将激励传导到医院内部，促进院内各科室积极开展MDT诊疗活动。将MDT团队建设情况和MDT讨论质量纳入院科两级评价可以很好地实现院内激励。

3.2 科学管理加强MDT团队管理，理顺多学科诊疗工作流程，明确MDT团队内部职责和医疗责任，形成清晰有效的规章制度，这对医院管理部门提出了较高的要求。上海瑞金医院在信息化管理上的探索涵盖了患者信息抓取、门诊随访、医师管理、质量控制等多方面内容，是非常成熟的运行模式[7]。医院管理部门应当与物价部门积极沟通制定合理的收费标准，体现医生劳动价值和MDT的服务价值。制定院内合理的绩效分配，结合医生考核评价，引导医生积极投入到多学科诊疗的工作中去。

3.3 科研建设关注学科交叉点，发挥团队科研优势，打造学科品牌。学科交叉点往往是创新和研究的突破点。MDT团队通过多专业人才的合作和交流，能够从不同的视角观察同一个问题，提出创新性的解决方案。建议医院可以为MDT团队配备团队经费，提供科研帮助，鼓励MDT团队开展临床研究。

3.4 模式创新多学科团队大多需要病理和放射医生的参与，这对医院放射、病理医生的需求大量增加。可以通过将病理、放射医生服务门诊化，合并门诊诊疗和MDT的工作，提高病理科和放射科的工作效率。也可以依托信息化平台，允许放射和病理医生线上参与会诊讨论，形成线上线下相结合的诊疗模式。

3.5 重视随访积极探索随访模式，结合医院的患者随访系统，定期收集患者的预后和满意度情况。因参与MDT的患者病情复杂，往往需要多次住院治疗。因此，患者在不同医疗机构或同一医疗机构内多次就诊的信息收集工作需要有完善的患者随访系统来进行记录。根据2018年国家卫生健康委员会印发《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》中提出的卫生经济学统计指标要求，三级医院应当积极采用信息化手段，将MDT信息平台与医院内的HIS系统对接，收集患者特定肿瘤病种的历次住院时间、医疗费用等指标，为MDT经济学评价提供数据基础，从而持续寻求个性化治疗和最优治疗方案。

4 总结

MDT与传统诊疗模式相比，更符合三级医院的诊疗要求，应当作为大型医院的新兴诊疗模式加以推广。但由于MDT对优质医疗资源占有要求高，在国内推广过程中仍有阻碍。本文利用SWOT分析法，分析三级医院推行多学科诊疗的困境与动因，并提出发展MDT需要医疗机构管理部门进行政策引导，需要医院内部加强管理与部门协作，以合理的绩效激励医务人员参与到MDT团队的建设中去，需要坚持以患者为中心的医疗服务理念，加强患者随访和病例管理，努力改善患者预后，降低医疗总费用。