音乐疗法治疗卒中后认知障碍的研究进展

邢维祖，麦勇猛，金炫，钟慧珠，苏庆杰

(海南医学院第二附属医院 神经内科，海南 海口 570000)

脑卒中又称为中风，是一种常见的脑血管疾病，目前仍是导致死亡和长期残疾的主要原因。全世界首次中风的人数每年约有1 600万人，其中约570万人死亡，约500万人残疾[1]。研究表明，我国每年新发卒中人数和每年因其导致死亡的人数分别是200万人和165万人，且每年卒中发病率还在以8.7%的速度增长[2]。卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指由脑卒中引起认知损害的一种综合征，可明显降低患者的生活质量，增加家庭和社会的负担[3]。有报道称，中风使患者发生认知障碍的风险增加至少 5～8倍[4]。卒中后轻度认知障碍增加了患者罹患严重疾病的风险，如不采取积极有效的措施很容易发展为痴呆[5]。PSCI患者的运动功能、日常生活能力及其他功能均受到损害，生活质量降低，最终给患者带来了沉重的经济负担。为PSCI患者提供足够的护理和康复服务，正成为全球医疗体系和社会面临的重大挑战。

1 PSCI发病现状

研究发现，我国PSCI发病率在卒中总人群中占80.97%，脑卒中后6个月内PSCI发病率为52%[6]。PSCI非痴呆患者发病率为48.91%，PSCI伴有痴呆发病率为32.05%[7]。我国相关研究表明，大于65岁的老年人轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)总体发病率为20.8%，其中农村、城市地区分别占25.1%和17.9%[2]。高龄PSCI患者阿尔兹海默病的发病率增高，轻度认知障碍患者中每年约有10.2%～33.6%进展为阿尔茨海默型痴呆症，而这在普通人群中仅为1%～2%[8]。在欧洲，使用简易智力状况检查(mini-mental state examination，MMSE)量表对卒中患者进行评估，其中PSCI患者占比为25%～40%[9]。巴西的一项前瞻性队列研究发现，在卒中早期，存在认知损害的患者占27.2%[10]。目前国内外的诸多研究表明PSCI发病率逐年升高，尤其是我国，PSCI患者的发病率较国外偏高。因此，社会各界应对PSCI患者有足够的重视，探索更多的治疗方法，从而改善患者预后，提高生活质量。

2 PSCI发病机制

PSCI的发生涉及多种机制，目前国内外学者对其发病机制均无明确解释，更多学者认为PSCI的发生与脑血管病变引起的特定脑部损害及神经功能缺损关系较大。左侧大脑半球的病变较右侧大脑半球发生认知障碍的机率更大[11]，海马、纹状体环路、前额皮质及内侧颞叶等神经认知结构域的病变更容易引起认知障碍[12]。当卒中的病灶位于大脑皮质时容易伤及海马体，引起激波有关的波纹失调和theta-γ调节的改变，继而发生PSCI[13]。相关研究表明，脑卒中引起脑组织血流量减少，继而影响β-淀粉样蛋白的清除，从而导致认知障碍[14]。脑组织缺血损伤会激发氧化应激反应，引起神经元凋亡、细胞内钙积累和神经炎症，通过各种细胞信号转导途径导致认知障碍[15]。另外，神经退行性病变也是引起PSCI的重要机制之一。卒中后1 a查脑脊液总tau蛋白水平可明显升高，说明卒中可能导致tau蛋白相关的神经变性[16]。高血压、高血糖、高脂血症、抽烟、喝酒等高危因素也会增加PSCI的发病率。及时干预相关危险因素对减少PSCI的发病率具有重要意义。PSCI的发生机制是复杂多样的，各自独立又相互作用，未来应深入研究更多相关机制，为PSCI患者的治疗提供更可靠的理论基础。

3 音乐疗法的定义及在PSCI中的应用情况

美国Temple大学教授对于音乐疗法的定义：音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师运用各种形式的音乐体验及在治疗过程中发展起来的治疗关系，来帮助治疗对象达到健康的目的。相对于阿尔茨海默病，卒中后认知障碍缺乏各国指南一致推荐的治疗药物，且药物的疗效相对有限[17]。药物干预对卒中后认知障碍的有限益处为非药物干预提供了潜在的研究前景。音乐疗法是一种集医学、音乐以及心理学为一体的交叉性学科的非药物治疗方法，在临床上得到越来越广泛的应用。音乐疗法具有成本低廉，易获取，受环境限制小，易于实施等优点，是一种值得推广的康复治疗手段。音乐干预已经被用于康复治疗，通过刺激涉及运动、认知、言语、情感和感官的大脑功能[18]。虽然正规的音乐治疗是由具备相应资质的专业人士在很大程度上遵循医学模式进行的，但在认知障碍治疗中音乐替代常规药物的治疗方法越来越受关注。关于音乐疗法对认知障碍的干预作用的研究正在不断开展，多项研究表明，音乐对痴呆症患者认知障碍的改善具有明显作用[19-21]。在健康的老年人中，听音乐可以暂时提高注意力和记忆力，经常性的音乐活动，如唱歌和演奏乐器，可以改善其健康状况和认知。目前，由于医学模式的转变，国内外越来越多的学者对音乐疗法的研究产生了浓厚的兴趣，音乐作为康复方法其受欢迎程度也在逐年上升。

4 音乐疗法干预PSCI的作用机制

通过回顾近年来国内外已经发表的有关音乐疗法的临床案例，发现音乐疗法与临床治疗的关联日益密切。音乐疗法通过系统化干预，在中枢神经系统的改建和重塑中发挥着积极的作用，能够加快中枢神经系统疾病患者的康复进程[22]。另外，音乐疗法还可以通过共振以及音调的调节等方式，对患者的神经系统产生影响，进而发挥积极的治疗作用[23]。国内有研究表明，音乐疗法可以促进PSCI患者总体执行功能和认知的改善，还可改善神经缺损，增加患者血清脑源性神经营养因子的表达[24]。音乐疗法主要对下丘脑、边缘系统、脑干网状结构及大脑皮层右侧颞叶音乐活动中枢造成影响，使运动与听觉信息相结合，从而改善肢体功能、促进感知觉、运动知觉及情绪情感的恢复[25]。音乐疗法还可以将有节奏的运动与音乐协调，从而将声音与大脑活动联系起来，激活多种高级认知区域。音乐疗法通过身体动作表达节奏、旋律、和声和声音品质(音色、强度和高度)，这些活动可刺激患者的认知、身体和社交能力。

5 音乐疗法治疗PSCI的具体方法

5.1 集体音乐活动Tischler等[26]探讨了唱歌对大脑的影响，并为认知障碍患者开发了集体唱歌活动的干预措施。这是一项将社交互动、同伴支持、积极参与结合在一起，以改善生活质量、交流能力和社会参与感，并加强患者和照顾者之间关系的集体活动。训练前先进行声音和身体的热身练习，然后开始唱患者熟练的歌曲。每次音乐疗法课程可围绕不同的主题，例如“天气”或“地方”，然后患者在音乐家的伴奏下轮流演唱。干预期间播放的音乐可以预先录制或现场播放，在干预的设计和实施过程中可以考虑患者的音乐偏好，活动的复杂性应逐渐增加。治疗歌曲的选择由治疗师和患者共同完成，需要满足患者对歌曲熟悉，歌曲难度适中，以及歌曲与患者年代同步的原则[27]。

5.2 主动性音乐疗法在音乐疗法中，患者还可以积极参与制作音乐和唱歌，这定义了一种“互动”方法。在这个过程中，治疗师角色极为重要，治疗师需对乐曲的治疗效果及患者的病情变化要有一个精准的判断，适时给予患者引导，提高患者主动性，使患者机体各部分处于良好的配合状态，从而达到最佳的治疗效果[28]。

5.3 被动性音乐疗法让患者聆听特定的音乐，通过聆听音乐的旋律、节奏等影响患者神经系统，从而达到治疗目的。治疗师可以根据不同患者选取不同的音乐，患者通过聆听适合自己的音乐，让中枢神经系统处于放松状态[29]。让患者收听经个体化筛选的音乐，使患者在音乐刺激下实现潜意识的调动，并在治疗师的指导下，通过联想或想象重新认识自我，从而达到消除精神疾病的目的[30]。

5.4 结合性音乐疗法除了对PSCI患者进行单一音乐干预方式，还可以将音乐与其他干预方式相结合。结合式音乐疗法是将音乐疗法与其他疗法相结合的一种疗法，例如音乐疗法结合运动疗法、经颅磁治疗、针灸治疗等方法。有研究发现在各种类型的音乐干预中，运动音乐是一种积极的、互动的音乐干预方式，可明显改善痴呆患者的认知[31]。

6 小结和展望

随着社会老龄化的加剧，PSCI患者相应增多，对其治疗手段的探索显得越来越重要。音乐疗法是治疗PSCI患者的潜在创新策略，诸多国内外学者的研究已证实音乐疗法对卒中后认知障碍具有明显的疗效，但目前仍缺乏一种规范的音乐治疗方法，对于选取的音乐种类及干预方式尚不明确，并且对于音乐疗法治疗PSCI的疗效缺少明确的评估方法。同时，音乐疗法也是一种需要长时间干预才能起效的康复方法，需要长期随访，导致患者对音乐疗法依从性不高。而且目前全球范围仍缺少专业的音乐治疗师，其疗效很难得到保障。音乐疗法的迅速发展适应时代和大环境的要求，具有成本低廉、副作用小、易获取等优点。随着各国学者对音乐疗法不断深入的研究，音乐疗法一定会越来越规范，并给患者带来更多的福音。