Allium覆膜输尿管支架治疗良恶性输尿管狭窄20例*

崔 澍 许长宝 赵兴华 褚校涵 谷清阳

(郑州大学第二附属医院泌尿外科，郑州 450000)

输尿管狭窄是泌尿系统梗阻的常见原因之一，是各种原因导致的输尿管管腔缩窄，进而引发上尿路积水和肾功能损害，严重时可发展为慢性肾功能不全和不可逆的肾功能衰竭，影响和威胁患者的生活质量与生命健康[1]。输尿管狭窄按病因可分为良性和恶性狭窄两类。良性狭窄主要由先天性原因、结石嵌顿、感染炎症、医源性损伤所致，恶性狭窄主要由肿瘤压迫侵犯输尿管所致。输尿管狭窄的治疗方式主要包括重建修复手术、微创内镜技术、长期留置双J管等。外科重建修复手术是治疗先天性狭窄的金标准，但无论是重建修复手术或者内镜技术都有可能复发或治疗失败，且重建修复手术创伤相对较大，并发症相对较多，适用于基础状况较好的患者。长期留置双J管是临床上输尿管狭窄最常见的治疗方法，但是双J管的各种并发症和反复更换严重影响患者的生活质量[2]。Allium覆膜输尿管支架为良恶性输尿管狭窄提供新的解决方案，在多项研究中显示有效性和较少的并发症[3～5]。2020年1月～2021年2月我院对20例(24侧)采用Allium覆膜输尿管支架治疗输尿管狭窄，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例(24侧)，男12例(14侧)，女8例(10侧)。年龄17～82岁，(51.4±19.1)岁。轻度肉眼血尿3例，腰痛5例，尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状6例，腰痛伴下尿路刺激症状2例，同时具有上述症状4例。根据患者病史以及CT和静脉肾盂造影明确输尿管狭窄的病因、长度及部位：钬激光碎石术后输尿管狭窄11例(12侧)，盆腔肿瘤放疗术后输尿管狭窄4例(5侧)，结核性输尿管狭窄2例(3侧)，输尿管回肠吻合口狭窄1例(1侧)，盆腔脂肪增多症导致输尿管狭窄1例(2侧)，腹膜后肿瘤压迫导致输尿管狭窄1例(1侧)；中位狭窄长度3.0(1.0～13.0)cm；输尿管上段狭窄8侧，中段狭窄5侧，中下段狭窄1侧，下段狭窄10侧。排尿后肾脏超声或CT评估患侧肾积水程度，肾盂宽度(2.7±1.0)cm。为治疗输尿管狭窄、改善肾积水3例(4侧)术前留置肾造瘘管。1例术前长期留置单J管，留置时间32个月,平均更换时间5个月/次；16例(19侧)定期更换双J管，留置时间(28.9±15.8)月,更换时间(4.6±1.4)月/次。输尿管支架症状调查问卷(Ureteral Stent Symptoms Questionnaire，USSQ)[6]总分(99.3±9.6)分，其中泌尿系统症状(30.4±7.3)分，躯体疼痛(15.1±6.8)分，总体健康状况(16.6±5.3)分，工作表现(15.1±2.9)分，性生活情况(7.1±1.8)分，附加问题(15.1±4.1)分。血尿素氮中位数6.3(4.9～11.1)mmol/L，血肌酐中位数93.0(57.0～354.0)μmol/L。

病例选择标准：经多次双J管更换，反复球囊扩张输尿管仍狭窄；不耐受或不愿接受外科重建修复手术；外科重建修复手术失败；肿瘤、泌尿系结核或放疗导致的输尿管狭窄。

1.2 方法

1.2.1 Allium覆膜输尿管支架(以色列Allium公司，批文号：国械注进20183460148) Allium覆膜输尿管支架采用自膨胀的镍钛金属管状结构设计(图1)，完全释放后周径为F24或F30，管壁采用聚合物材料覆膜，支架覆膜在15 N拉力条件下可解体,呈线状移出(图2)。支架在两端各设有3个不透射线标志物，在X线下可显影。该支架的特点是自膨胀、口径大、径向力均匀、节段性、防止黏膜组织嵌入、可减少腔内结垢、钙化和结石形成。

图1 Allium覆膜输尿管支架外观 图2 Allium覆膜输尿管支架呈线状移出 图3 A.逆行造影示输尿管上段狭窄；B. Allium覆膜输尿管支架置入后输尿管恢复通畅

1.2.2 手术方法 全身麻醉，取截石位。将F8/9.8Wolf输尿管硬镜到达膀胱，寻及目标侧输尿管口，逆行置入亲水导丝，确认亲水导丝置入患侧肾盂，沿导丝置入输尿管导管，复方泛影葡胺生理盐水溶液逆行造影，观察患侧肾盏、肾盂和输尿管情况，确定狭窄部位、长度(图3A)。沿导丝置入F21球囊扩张器(美国C.R.Bard，Inc.)，X线透视下观察球囊抵达并通过狭窄段，充盈球囊，压力维持20标准大气压，维持5 min。X线透视下观察狭窄段扩张良好，留置导丝，沿导丝置入Allium覆膜输尿管支架，X线透视下观察支架越过输尿管狭窄段，启动支架膨出装置，X线透视下观察支架上下端超出狭窄段(图3B)，再次置入输尿管导管行逆行造影，确认Allium覆膜输尿管支架位置正常，支架置入后输尿管通畅，术毕留置导尿管。对于长段输尿管狭窄，需要多根支架置入时，2根支架首尾相接至少需要重叠2 cm。

1.3 统计学处理

2 结果

20例(24侧)手术均顺利完成，均未出现围手术期并发症。23侧输尿管狭窄置入1根Allium覆膜输尿管支架；1侧输尿管狭窄长度>10 cm,串联置入2根输尿管支架。16例行单侧支架置入，4例行双侧支架置入。手术时间(96.8±31.1)min。术后第1天复查腹平片确定所有支架位置、形态正常。术后住院时间(3.0±1.1)d。术后6个月肾盂宽度、血肌酐浓度较术前均显著降低(均P<0.05)，术后6个月尿素氮与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。16例长期留置输尿管支架者术后6个月USSQ总分较术前显著降低(P<0.001)，其中泌尿系症状、躯体疼痛、总体健康状况、工作表现、性生活情况、附加问题，比术前均显著降低(P<0.05)，见表2。

表1 术前后观察指标比较

表2 术前与术后6个月USSQ总分及各亚组评分比较 分

20例中位随访时间11(9～14)个月，4例(20.0%)出现支架相关并发症(Clavien-Dindo Ⅰ级并发症)，其中2例出现活动后肉眼血尿，1例出现间断性腰腹部轻度疼痛，1例出现轻度下尿路刺激症状，嘱其适当休息、药物保守治疗后可缓解。所有患者输尿管支架均保持通畅，1例(5.0%)术后6个月复查发现支架移位至膀胱(Clavien-Dindo Ⅲ级并发症)，为输尿管中段狭窄，泌尿系彩超示肾积水加重，再次置入新的输尿管支架，之后未再出现支架移位。

3 讨论

3.1 输尿管狭窄的治疗方式

输尿管狭窄的治疗一直是泌尿外科的难题，治疗方式包括外科重建修复手术、微创内镜技术、留置双J管等。外科重建修复手术是治疗先天性狭窄的金标准，但对于长段、复杂性狭窄，有时需要肠代输尿管进行修复重建，创伤和难度相对较大，且会有代谢性酸中毒、黏液阻塞、输尿管回肠吻合口漏、吻合口狭窄等并发症[7～9]。球囊扩张术对于狭窄段长度<2 cm、良性、非缺血性输尿管狭窄疗效确切[10～12]，对手术、放疗所致的缺血性狭窄、长段狭窄疗效不佳。长期留置双J管是输尿管狭窄最常用的治疗方式，该方法操作简便，而且不受狭窄长度的限制[13]，但双J管会引起许多并发症，如腰痛、血尿、尿路刺激征、支架结壳、支架移位等[2，14，15]，且需要反复更换，严重影响患者生活质量，造成心理、经济负担[16]。虽然金属支架可以改善双J管的部分症状，但仍然存在附壁结石、局部组织增生、支架移位等问题[17～19]。

Allium覆膜输尿管支架具有以下优点：①金属网状结构表面用聚合物覆膜，防止黏膜组织向支架内生长造成堵塞；②支架释放后直径可达10 mm，能更好地支撑管壁和引流尿液；③节段性金属支撑且径向力均匀能有效减少尿路刺激征发生率，提高舒适性；④支架带有锚定装置，能有效减少支架移位发生率；⑤支架可在体内长期留置，最长留置时间可达5年[20]。Moskovitz等[20]报道40例(49侧)Allium覆膜支架置入，平均随访17个月(1～63个月)，支架移位率14.2%，支架通畅率81.6%，8例如期取出支架后经过长期随访，始终保持输尿管通畅且无任何症状，达到治愈输尿管狭窄的效果。

3.2 Allium覆膜输尿管支架的疗效

本组20例(24侧)成功置入支架，术后6个月复查肾积水和血肌酐较术前显著改善，术后6个月随访时USSQ总分、各亚组得分较术前也显著降低(P<0.05)，中位随访时间11个月，所有患者支架均保持通畅，没有出现支架结壳。由此可见，Allium覆膜输尿管支架治疗良恶性输尿管狭窄能保持较高通畅率，且引流效果明显，患者肾积水明显减轻、肾功能改善，与留置双J管相比，患者生活质量明显提高。根据本组结果我们总结Allium覆膜输尿管支架治疗输尿管狭窄适应证：①肿瘤压迫、侵犯导致输尿管狭窄；②泌尿系结核导致输尿管狭窄；③放疗导致输尿管狭窄；④不耐受或不愿接受外科重建修复手术或手术失败。输尿管狭窄段存在明显折叠、扭曲成角可能导致支架无法释放，因此，使用该方法前应仔细评估患者输尿管情况。

3.3 Allium覆膜输尿管支架的安全性

4例出现支架相关并发症，其中1例轻度下尿路刺激症状，可能与支架突出膀胱内较长刺激膀胱黏膜有关。此外，对于输尿管下段狭窄，应尽可能避免支架末端超出输尿管壁内段，造成尿液反流，输尿管壁内段狭窄可行输尿管膀胱再植术。随访中1例出现支架移位至膀胱，为中段狭窄，可能与输尿管的蠕动和患者的体力劳动有关，且中段狭窄支架的锚定装置位于输尿管内，也增加移位的风险。本组发生支架移位的患者，复查肾积水加重，再次置入新的支架，之后未再出现移位。由此可见，Allium覆膜输尿管支架治疗良恶性输尿管狭窄具有较低并发症发生率。

本研究为回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，不能观察远期通畅率和移位率，支架均未移除，不能观察支架取出后能否达到治愈输尿管狭窄的效果。

综上所述，Allium覆膜输尿管支架治疗良恶性输尿管狭窄是安全、有效的，能长期留置并且保持较高的输尿管通畅率和较低的并发症发生率，改善患者肾功能，支架移位为主要并发症，远期通畅率和输尿管狭窄治愈率仍需进一步随访。