腹腔镜下保留神经膀胱全切联合抗反流新膀胱重建*

朱再生 王跃平 童建勇 陈良佑 刘全启 罗荣利 徐礼臻 周鹏飞 朱子巍

(浙江大学医学院附属金华医院泌尿外科，金华 321000)

根治性膀胱切除术是肌肉浸润性膀胱癌的金标准手术[1]。随着微创手术器械和技术的进步，腹腔镜根治性膀胱全切术逐渐增多，由于技术复杂，并发症多，易发生术后尿失禁、勃起功能障碍等，较多学者仍主张开放手术[2,3]，其原因是：①腹腔镜下根治性膀胱全切术的技术尚未完全成熟和标准化[4]；②尿流改道的技术复杂，极具挑战性[5,6]；③患者自身因素、肿瘤分期[7]和医生采用膀胱全切与尿流改道方式的差异等。2016年1月～2019年6月，我们在39例腹腔镜下根治性膀胱全切术中采用保留勃起神经血管束(男性采用筋膜内技术[8]，女性保留卵巢、子宫等生殖器官)的膀胱全切+回肠壁瓣联合输尿管拖入吻合抗反流新膀胱构建[9]等技术，疗效满意，现将其手术步骤、并发症、肿瘤学和功能方面的初步结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男37例，女2例。平均年龄59(47～70)岁，体重指数(body mass index,BMI)平均24.5(23～27)。ASA Ⅱ级33例，Ⅲ级6例。间歇性肉眼血尿32例，经尿道膀胱肿瘤电切术后肿瘤复发6例，无症状体检超声提示膀胱占位1例。平均病程3.4(0.4～21.3)月。术前均行膀胱镜检查，提示多发性肿瘤5例，浸润性肿瘤34例，活检病理均为尿路上皮癌，G16例，G211例，G322例。TNM分期[10]：T2期25例，T3a期9例，T3b期5例。其中6例因肿瘤负荷大或腹部及盆腔CT检查提示肿瘤浸润到膀胱外伴盆腔淋巴结转移可能，接受GC方案(吉西他滨800～1000 mg/m2+顺铂70 mg/m2)新辅助化疗1～2个月。37例男性术前国际勃起功能指数5(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)评分平均17.3(15～25)分。肾功能均正常，活动能力好，无其他合并症。

入组标准：年龄≤70岁，术前经膀胱镜活检诊断尿路上皮膀胱癌需行膀胱全切患者。

排除标准：肿瘤已浸润前列腺和尿道，肿瘤已广泛周围浸润转移，肝肾功能不全，认知障碍。

1.2 手术方法

手术均由一位外科医生主刀或参与完成。术前清洁灌肠，尿培养无菌，术前1 h静脉给予第二代头孢菌素预防感染。

1.2.1 保留勃起神经血管束的膀胱全切 与多数文献报道[3,4,6,9]相似，有几点改进：trocar位置与根治性前列腺切除术基本相同，但所有trocar均向头侧上移约2 cm。清扫腹主动脉分叉以下淋巴结时，以膀胱下闭锁动脉及输精管为解剖标志，以避免损伤下腹下神经丛。神经保留采用冷刀、无张力前列腺筋膜内切除法[8]，女性保留子宫和卵巢等生殖器官。

1.2.2 体外抗反流新膀胱构建[9]下腹正中做3～4 cm切口，取出标本，拉出末端回肠以构建抗反流回肠壁瓣膜的新膀胱(图1)。①切取距回盲瓣20 cm处的回肠48 cm，恢复肠道连续性。用1%碘伏灌注游离肠段，直至灌注液清亮。将截取的回肠近端保留12 cm回肠作为输入段，用于抗反流和吻合输尿管；远端36 cm对折成“U”形，纵行剖开对折肠段的系膜对缘，用3-0可吸收线连续锁边缝合“U”形肠壁内侧缘形成尿囊后壁。于“U”形肠段最低部再次对折，肠段两外侧缘连续锁边缝合形成新膀胱的储尿囊。尿囊最低处预留直径约3 cm的开口用于与膜部尿道吻合(图2A)。②将输入肠段折返贴向储尿囊，形成矩形“活瓣样”结构(活瓣长2.5 cm，宽为1/2回肠周长)，构建抗反流“回肠壁瓣膜”(图2B)。预留8～10 cm的游离肠段与双侧输尿管吻合用。将双侧输尿管提到切口边缘，于预留输入段回肠背侧打孔，孔径与输尿管直径相符。行“拖入式”输尿管回肠吻合(图2C)。用4-0可吸收双针缝线将输尿管末端拖入回肠约1.0 cm，输尿管与回肠浆肌层双排固定4～6针，经吻合口置入单J管并从新膀胱前壁引出，将单J管与新膀胱用4-0可吸收线固定1针。

图1 抗反流回肠新膀胱构建：A.新膀胱回肠段定位，48 cm回肠环准备重建，将环分为远端36 cm和近端12 cm,远端36 cm去管化构建储尿囊，近端约2 cm用于形成抗反流“回肠壁瓣”，剩余8～10 cm用于与输尿管“拖入式”吻合；B.已完成体外构建的回肠新膀胱 图2 抗反流技术：A.远端回肠36 cm去管化，用于构建储尿囊，12 cm为输入段回肠，用于与输尿管抗反流吻合；B.抗反流“回肠壁瓣膜”；C.“拖入式”输尿管回肠吻合 图3 术后12个月IVU：见新膀胱形态接近正常膀胱，未见膀胱输尿管吻合处反流和狭窄，无肾积水(A.正前后位；B.左前斜位)

1.2.3 腹腔镜下新膀胱与尿道吻合 将构建好的新膀胱储尿囊回纳腹腔，关闭下腹小切口。重新气腹置入腹腔镜，用3-0可吸收倒刺线将储尿囊最低开口与膜部尿道吻合，留置20～22F双腔气囊导尿管，气囊内注水15 ml。新膀胱导管中注入生理盐水100～130 ml，测试新膀胱容量，对明显漏液处进行修补。留置盆腔引流管。

1.3 术后管理

术后2～4 d引流液<30 ml/d拔除引流管。术后第3天开始用3%碳酸氢钠溶液冲洗新膀胱，抽吸黏液，防止导尿管堵塞。术后12～14 d拔除单J管后出院，继续留置导管7 d拔除。每天进行提肛锻炼3次以恢复早期控尿。对术中未见明显局部残留，淋巴结及切缘阴性者不行辅助化疗；对阳性者术后1个月开始进行GC方案的辅助化疗3～6个月。术后1个月开始随访，以后每3个月一次，2年后每6个月一次，随访5年。

男性勃起功能采用IIEF-5评分[10]，勃起功能正常定义为IIEF-5评分≥15，术后6和12个月进行评估。术后控尿指白天和晚上无需尿垫，术后1、6和12个月进行评估。根据Clavien-Dindo分类评估术后并发症[11,12]。肿瘤学结果包括后尿道和输尿管切缘阳性率，术后肿瘤病理，阳性淋巴结和肿瘤复发(通过定期影像学检查诊断，每6个月检查胸片，肝肾、腹膜后B超等)。记录肿瘤特异生存率和总生存率。

2 结果

39例手术均顺利完成，未改开放手术。平均手术时间306(260～470)min，其中新膀胱构建时间43(35～55)min。估计失血量253(150～800)ml，其中2例出血600和800 ml，术中输红细胞4 U。术后4(3～7)d恢复半流质饮食，平均住院13(11～17)d。

病理结果：均诊断尿路上皮癌，伴有腺癌1例，伴有鳞癌3例，输尿管和尿道切缘均阴性。每例清扫淋巴结平均19(15～33)枚，7例(18%)淋巴结阳性。

39例均获随访，平均22.5(6～43)月，其中1例女性随访6个月，其余38例均随访>12个月。7例淋巴结阳性者均进行GC化疗，3个月1例，4个月2例，6个月4例。均通过电话、邮寄问卷或回院门诊随访尿失禁、男性勃起功能和并发症。术后1、6、12个月日间完全控尿率(定义为0尿垫)分别为72%(28/39)、97%(38/39)和100%(38/38)，夜间完全控尿率分别为54%(21/39)、72%(28/39)和84%(32/38)。术后勃起功能恢复到IIEF-5≥15的占比，术后6个月46%(17/37)，12个月57%(21/37)。

1例男性T3a期术后23个月左肾盂尿路上皮癌，再次行根治手术，术后11个月肿瘤多发全身转移死亡。其余38例无临床复发和死亡。术后IVU见新膀胱形态接近正常膀胱，未见膀胱输尿管交界处狭窄、反流，无肾积水(图3)。

并发症：无术中并发症。术后30天内并发症10例(26%)，其中尿路感染4例，伤口感染1例，不明原因的发热(体温>38.5 ℃)2例，均抗生素治疗治愈；不全性肠梗阻3例，对症及中药治疗后缓解。术后30天后并发症3例(8%)，分别为术后5、6、11个月间断腰部酸胀(左侧2例、右侧1例)，B超检查均无输尿管膀胱吻合口狭窄、反流导致的肾积水，用腹压排尿时未见反流。13例均为Clavien-Dindo 1～2级，无3级及以上严重并发症。无膀胱输尿管反流和吻合口狭窄。

3 讨论

随着微创手术器械和技术的进步，腹腔镜下根治性膀胱全切术逐渐增多，从2004年的0.6%上升到2017年的31.3%，与开放手术相比具有住院时间短、术中出血少、输血少等优点[13]，是一种安全的手术方法，但术后并发症、性功能恢复仍未达到开放水平[2,3,13]。我们采用完全筋膜内保留神经[8]联合抗反流新膀胱技术[9]，疗效较满意。

3.1 肿瘤学安全性方面

保留神经的根治性膀胱切除术是否会增加手术切缘阳性率和局部复发一直被质疑[14,15]。本组39例手术切缘均阴性，对6例术前因肿瘤负荷巨大，腹部及盆腔CT检查肿瘤浸润到膀胱外伴盆腔淋巴结转移可能者行GC方案的新辅助化疗1～2个月，对7例术后淋巴结阳性者于1个月开始GC方案化疗3～6个月，经平均22.5月随访，仅1例发生肾盂肿瘤复发死亡，表明该手术可取得满意的局部肿瘤控制，与文献报道相似[16]。

3.2 功能恢复方面

①控尿：Tyritzis等[2]报道机器人辅助腹腔镜神经保留根治性膀胱切除+回肠新膀胱术，随访30.3(12.7～35.6)月，将控尿定义为每天最多使用1个护垫，术后6、12个月白天控尿率分别为74%和88%，夜间控尿率分别为53%和73%。我们将控尿严格定义为每天0片护垫，术后1、6和12个月日间控尿率达72%(28/39)、97%(38/39)和100%(39/39)，夜间控尿率为54%(21/39)、72%(28/39)和84%(32/38)。②勃起功能：男性膀胱切除和尿流改道术后发生勃起功能障碍达80%(76/95)[17]。前瞻性比较研究证明神经保留对勃起功能恢复的重要性[18]。机器人辅助保留神经膀胱根治术后45%(13/29)[19]、63%(26/41)[2]恢复勃起功能。本组术前IIEF-5均≥15，术后6、12个月IIEF-5≥15分别达46%(17/37)和57%(21/37)。

我们体会：①术者对盆腔神经丛解剖学的理解对于神经保存至关重要。骨盆神经丛的神经纤维主要包括神经血管束和神经通路(支配尿道括约肌和肛提肌)[20]。我们进行盆腔神经网的研究[21,22]，精囊前列腺周围神经网可分为2组5区，位于周围的裂隙中，近端为“U”形，远端为“O”形结构。因此，手术时需尽量保留精囊前列腺的周围筋膜。②神经保留技术，保留精囊尖端或紧贴精囊游离，最大限度保留包裹在精囊表面的神经纤维网。由于前列腺底部的腹侧表面神经纤维组织相对较少，从前列腺与膀胱交界的侧角入路可减少神经损伤。建议最大限度保留前列腺周围筋膜组织，完全筋膜内解剖，以超高位早期释放和保留神经网。游离解剖神经网采用冷刀并减少牵引张力，以避免神经网损伤。③本组控尿率较高，可能与我们在切除膀胱时采用完全筋膜内前列腺切除，保留较长的功能尿道，保留耻骨膀胱复合体，低压新膀胱等因素有关。

3.3 抗反流新膀胱构建

由于新膀胱构建较困难，操作复杂，耗时长[23]，多采用体外构建[24,25]。Simone等[5]报道机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除+螺旋回肠新膀胱术，术后30天并发症发生率为58%(26/45)，3级以上为18%(8/45)。输尿管新膀胱抗反流技术可能增加吻合口狭窄率，如隧道法(Lu-Duc技术)狭窄率高达12%(9/72)[26]、29%(5/17)[27]。一旦狭窄发生，可能导致肾功能受损，且手术修复较困难，部分患者只能行肾穿刺造瘘。Xu等[28]认为抗反流技术可使吻合口狭窄率显著增加。本组39例无3级及以上并发症，无吻合口狭窄。其优点：①新膀胱采用体外构建方法，不仅遵循去管状化和双重折叠的原理，创建低压、良好容量和顺应性的储尿囊，而且进行复杂抗反流瓣膜与输尿管拖入吻合技术，构建时间短(平均43 min)，使用全膀胱标本取出的3～4 cm切口，不增加手术创伤。②使用的回肠段短，只需48 cm。新膀胱的“心形”形状类似于天然膀胱，完全适合小骨盆，成为真正的原位新膀胱(图3)。③无需移位输尿管，使其保持在自然位置，避免牵拉或扭转，并完整保留血供，同时采用输尿管拖入吻合技术，使输尿管新膀胱无张力吻合，降低吻合口狭窄率，保护肾功能。

综上，保留神经的腹腔镜根治性膀胱全切+体外抗反流新膀胱构建技术并发症少，功能恢复快，具有较好的短期肿瘤学结果。但本术式需要术者具有较丰富的腹腔镜手术经验，选择风险较低、肿瘤负荷少的合适患者。本组样本量少，为回顾性研究，无对照组，随访期短，部分随访通过电话评估，今后准备进行随机对照、长期随访的比较研究。