经远端桡动脉路径（鼻烟壶区穿刺）在冠状动脉介入诊疗中的临床应用

李仁敏 洪泽文 陆永光 刘醒存 仇昌智 陈丽媛

广西壮族自治区钦州市第二人民医院心内科，广西钦州 535000

冠状动脉介入术是临床用于多类型心脑血管疾病诊疗的重要手段，随着医疗水平不断进步与发展，经桡动脉路径已经逐渐取代经股动脉路径成为冠状动脉介入诊疗的常规路径，但是经桡动脉路径实施冠状动脉造影及介入治疗可能会导致桡动脉出现痉挛，以及内膜撕裂和血栓情况的发生，影响治疗效果[1]。桡动脉远端走形于鼻烟壶区，能够在鼻烟壶区触到桡动脉搏动，所以在临床中经远端桡动脉（鼻烟壶区）途径实施冠状动脉造影及介入治疗逐渐在临床中得到广泛应用，能够改善手术治疗情况和预后[2]。为进一步探讨更为安全高效的冠状动脉造影及介入诊疗路径，本研究以200例接受冠状动脉造影及介入治疗患者作为研究对象，探究经远端桡动脉（鼻烟壶区）途径在冠状动脉造影及介入中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年7月1日至2021年3月1日在钦州市第二人民医院心内科住院诊断为冠心病并计划行冠状动脉造影及介入治疗的患者，按入路方法不同分为对照组（桡动脉）和观察组（远端桡动脉），每组各100例。对照组男57例，女43例；年龄34～80岁，平均（57.00±9.50）岁；病程1～7年，平均（4.31±0.53）年。观察组男55例，女45例，年龄35～80岁，平均（57.50±9.58）岁；病程1～8年，平均（4.35±0.51）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所有的患者和家属都对研究内容了解，并自愿参加。排除标准：曾经或者现在有精神方面疾病者；有肝肾等器质方面疾病者；恶性肿瘤者；手术禁忌证者。

1.2 方法

对照组：实施经常规桡动脉途径展开冠状动脉造影及介入治疗，即选择患者右侧桡动脉作为穿刺靶血管，穿刺部位选择腕横纹近端2～4 cm左右的位置，使用穿刺针（日本泰尔茂公司）进行穿刺，穿刺过程中选择搏动最为明显的地方；使用1%利多卡因1～2 ml在穿刺点进行局部浸润麻醉；使用桡动脉21 G穿刺针组（日本泰尔茂公司），并采用Seldinger法穿刺桡动脉，喷血后退出穿刺针，经外套管置入软头直导丝，经导丝置入6 F桡动脉鞘，拔出导丝，通过鞘管的侧管注入硝酸甘油防止出现血管痉挛，并注入肝素进行全身肝素化；使用5 F Tig造影导管（日本泰尔茂公司）进行冠状动脉造影。

观察组：实施经远端桡动脉（鼻烟壶区）途径展开冠状动脉造影及介入治疗，即选择患者右手拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的夹角处作为穿刺靶血管，使用穿刺针（日本泰尔茂公司）进行穿刺，穿刺过程中选择搏动最为明显的地方；使用1%利多卡因1～2 ml在穿刺点进行局部浸润麻醉；使用桡动脉21 G穿刺针组（日本泰尔茂公司），并采用Seldinger法穿刺桡动脉，喷血后退出穿刺针，经外套管置入软头直导丝，经导丝置入6 F桡动脉鞘，拔出导丝，通过鞘管的侧管注入硝酸甘油防止出现血管痉挛，并注入肝素进行全身肝素化；使用5 F Tig（日本泰尔茂公司）造影导管进行冠状动脉造影。

1.3 观察指标及评价标准

①对比两组穿刺情况，包括穿刺次数、穿刺时间、X线曝光时间、穿刺成功率、造影成功率、大出血率；②对比两组手术指标，包括手术时间、造影剂使用量、术后动脉压迫时间、皮下血肿直径；③对比两组术后疼痛状况和治疗满意度，其中疼痛状况采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评分评价，总分范围0～10分，得分越低表明患者的疼痛状况越轻[3]；治疗满意度采用自制问卷的形式进行评价，量表信度系数0.890。问卷总分为100分，设定非常满意（＞90分）、基本满意（70～90分）、一般（＜70分）三个等级，满意度为前两者之和[4]，同时统计两组住院天数及住院费用；④对比两组并发症发生率，包括桡动脉出血、局部血肿以及动静脉瘘。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）形式表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后穿刺情况比较

观察组穿刺次数、穿刺时间、X线曝光时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗后穿刺情况比较（）

表1 两组治疗后穿刺情况比较（）

组别 n 穿刺次数（次）穿刺时间（min）X线曝光时间（min）观察组 100 1.36±0.21 1.89±0.58 15.41±2.18对照组 100 1.82±0.76 2.37±1.42 17.26±2.33 t值 5.834 3.129 5.798 P值 0.000 0.002 0.000

2.2 两组穿刺及造影成功率、大出血率比较

观察组穿刺成功率、造影成功率、大出血率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组穿刺及造影成功率、大出血率比较[n（%）]

2.3 两组治疗后手术指标比较

治疗后，观察组手术指标比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗后手术指标比较（）

表3 两组治疗后手术指标比较（）

组别 n 手术时间（min）皮下血肿直径（cm）观察组 10016.12±3.71 75.34±5.27 3.21±0.43 1.47±0.25对照组 10017.91±4.38 78.51±7.36 4.67±1.16 1.73±0.31 t值 3.118 3.502 11.801 6.529 P值 0.002 0.001 0.000 0.000造影剂使用量（ml）术后动脉压迫时间（h）

2.4 两组治疗后VAS评分、治疗满意度及住院情况比较

治疗后，观察组VAS评分低于对照组，治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组住院天数更短，住院费用更少，与对照组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 4。

表4 两组治疗后VAS评分、治疗满意度、住院情况比较（）

表4 两组治疗后VAS评分、治疗满意度、住院情况比较（）

组别 n VAS（分） 治疗满意度（分）住院天数（d） 住院费用（元）观察组 1004.82±0.3689.73±9.223.98±1.038985.12±359.13（70例造影）对照组 1005.41±1.8986.25±6.394.37±1.129163.74±402.11（72例造影）t值 3.067 3.102 2.563 2.927 P值 0.002 0.002 0.011 0.004

2.5 两组治疗后并发症发生率比较

治疗后，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

常规桡动脉路径中，患者手心朝上放在腹部的姿势难以保持，再加上放置位置离手术医师比较远，导致操作困难。冠状动脉造影及介入治疗主要选择股动脉和桡动脉路径，其中股动脉路径属于比较经典的入径方式，具有穿刺成功率较高的特点，但是在实际治疗过程中需要结合股动脉的解剖特点，而且股动脉的位置比较深，血流速度较快，患者在手术后需要制动再加上穿刺部位止血比较困难，容易出现局部血肿以及迷走神经反射等并发症，尤其对于年龄较大的患者，会进一步降低动脉穿刺的安全性和成功率[5-6]。

桡动脉远端鼻烟壶区波动要比掌横纹近心端3 cm左右的部位搏动稍弱，而且穿刺的成功率并未明显降低，而且远端桡动脉为双侧供血，波动不易消失，再加上此部位容易寻找，使患者充分伸展拇指，在拇指伸肌腱和伸肌支持带形成一凹，即为鼻烟壶区[7]。其次，由于远端桡动脉软组织比较少，周围神经也相对较少，再加上血管下方为骨质，所以在手术治疗后使用纱布绷带轻轻压迫便可止血，同时能够降低水疱的发生率，压迫仅仅局限在掌深弓近端，阻塞血流比较局限，能够最大限度降低对静脉回流的影响，所以经远端桡动脉展开穿刺治疗，能够降低手术后止血所需要的压力，且止血时间较短，患者腕部活动不会受到影响，手部肿胀、疼痛以及麻木等情况发生较少，能够最大程度上提高患者舒适程度[8-9]。

经远端桡动脉展开治疗中，无论是左侧还是右侧，患者手术中手臂摆放和常规桡动脉穿刺相比更加舒适自然，而且对于患有肩部或者肘关节以及腕关节疾病的患者，更能够达到手术中手臂摆放的要求，可以有效提高患者的舒适程度[10]。在手术后的疼痛评分中，经远端桡动脉治疗方式和经常规桡动脉穿刺疼痛评分更低，而且在手术后动脉压迫上远端压迫止血要比常规压迫止血更加方便，时间也更短，患者在手术后并不需要进行腕部压迫止血，可自由活动腕部，所以手部血液回流和常规动脉压迫器压迫止血产生的影响更小[11-12]。此外，经远端桡动脉穿刺治疗方式在手术后并无明显并发症，即使出现桡动脉远端闭塞的情况，手部血液供应也可以通过掌深弓和掌浅弓维持，且经远端桡动脉的内径比较小，手术后动脉压迫止血也比较方便，而且患者在手术中出现穿刺失败的情况可以及时转向常规桡动脉入径，一定程度上提高了治疗的安全性[13]。本研究结果显示，两组中观察组的穿刺次数和穿刺时间、手术指标和术后疼痛状况低于对照组，且观察组的治疗满意程度高于对照组，观察组并发症发生率低于对照组，提示治疗中实施此路径治疗具有良好效果。此外，陈丽斐等[14]在相关研究中指出，经桡动脉远端穿刺行冠状动脉介入治疗的血管并发症发生率低、局部穿刺口无明显疼痛、患者满意更高，同本研究结果一致。不过在实际治疗期间仍然需要注意并发症情况的发生，并在治疗期间需要向患者详细讲解相关知识、需要注意的具体事项等，了解患者具体文化知识水平，根据其水平的不同采用不同方式进行讲解，使患者能够充分理解相关知识，提高自身认知程度，从而在治疗期间积极配合医护人员[15]。此外，在治疗期间，医护人员需要对患者的心率以及血压等体征进行密切监测，最大限度保证治疗的安全性和有效性。

综上所述，在冠状动脉造影及介入治疗中实施经远端桡动脉路径治疗具有显著效果，可有效提高治疗安全性和有效性，值得推广。