微创结石术后患者发热的危险因素分析

张颖 高莲 李露霜 黄崇梅 熊海燕

(深圳市龙华区人民医院1.泌尿外科;2.护理部,广东 深圳 518109)

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一。近年来泌尿系结石在全球范围内的发病率呈逐年上升趋势，已成为影响人类健康与生活的重要因素[1-3]。随着医疗科技及摄像技术的发展，输尿管内镜的操作便利性、成像效果得到飞跃性提升，而输尿管内镜碎石手术的疗效也显著提高，已逐渐成为泌尿系结石最主要治疗方式[4-5]。但是，结石术后发热一直是困扰临床的难题。术后发热是输尿管内镜碎石术后感染的特征性表现，发热程度与泌尿系感染严重程度有密切相关性。研究表明，输尿管内镜碎石术并发症发生率相对较高，占29%～80%[6]，其中发热是最常见的并发症，发生率约为32%[7-8]，进一步可发展为尿源性脓毒血症、感染性休克，造成肾功能严重受损或者失去肾脏，增加致残率和病死率[7,9]。既往研究[9-11]表明，引起结石术后发热的危险因素众多，但是最主要的发病因素尚未明确，而且存在很多矛盾有争议的报道。因此，通过多因素分析，明确导致结石术后发热的主要危险因素，实施针对性干预措施，对于减少术后发热的产生，提高诊疗效率以及患者生存质量具有重要意义。本文通过回顾性分析，探讨泌尿系结石患者行微创术后发热危险因素，为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取我院2020年1月1日-12月31日住院，行输尿管内镜碎石术患者60例，以术后是否发热(>38.5°C)为因变量进行分组和调查，其中发热组13例，未发热组47例。纳入标准：(1)接受输尿管镜碎石取石术(URL)或者输尿管软镜碎石取石术(FURL)或者URL联合FURL手术患者；(2)血压波动在150～90 mmHg以内的患者(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)0.6 cm≤泌尿系结石≤2.5 cm。排除标准：(1)既往有凝血功能障碍者。(2)合并有严重脏器功能衰竭者。(3)合并有泌尿系统肿瘤者。

1.2方法 参考有关文献[10-11]，通过专家咨询法设计研究调查表，包括以下主要分析内容：患者一般资料：年龄、性别、高血压史、手术史、手术时间、术前尿白细胞是否阳性、术前亚硝酸盐、是否患糖尿病、灌注液量、肾积水情况、尿培养病原学检查情况、结石直径、结石类型等。

2 结果

入组患者中男性患者42例，女性患者18例；年龄分布在22～76岁，平均年龄(51.61±5.96)岁，体质量分布42～81 Kg，平均体质量(66.25 ± 1.58)kg。本研究60例患者中13例出现术后发热，体温>38.5℃且持续时间>72 h，总的微创术后发热发生率为2l.67%。单因素分析结果显示，发热组术前尿白细胞阳性、术前亚硝酸盐阳性、术中肾盂尿培养阳性、感染性结石、手术时间长(>60 min)、结石直径和面积大(>2.0 cm)的比例均显著大于未发热组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 发热组和未发热组影响因素分析

在单因素分析的基础上，以术后是否发热为因变量，将单因素分析有统计学意义的发热危险因素纳入多因素logistic二分类回归模型，结果显示感染性结石是术后发热的独立危险因素，见表2。

表2 结石微创治疗术后发热多因素logistic分析

3 讨论

3.1感染性结石是术后发热的独立危险因素 有研究[9-12]指出，引起术后发热的影响因素众多，但是最主要的影响因素尚未完全明确。本研究发现感染性结石与患者术后发热有显著相关性，是术后发热的独立危险因素。目前对于感染性结石术后发热的预防措施，主要以术前应用抗生素治疗为主，术前应用抗生素可尽可能杀灭尿液中的病原体，降低尿培养阳性率，降低脓毒血症发生率[13]。但术前预防应用抗生素也无法完全消除其术后发热风险，Laird教授研究[14]指出，泌尿系结石内常包裹大量细菌，术中击碎结石的过程中，可将大量细菌释放于泌尿系统内，引起术后发热。同时，不恰当的使用抗生素与上尿路细菌对抗生素耐药有密切相关性。泌尿系感染耐药菌种类及发病数已占临床总耐药菌种类及数量的一大部分[15]，并呈逐年上升趋势。因此，除了明确最主要的术后发热相关因素外，泌尿外科医护人员仍需对其他相关因素进行了解与预防，以调整抗感染药物的使用。

3.2要重视微创结石术后发热的危险因素 本项研究中我们发现术前白细胞阳性、术前亚硝酸盐阳性、术中肾盂尿培养阳性、手术时间长(>60 min)、结石直径和面积大(>2.0 cm)等因素与结石术后发热密切相关。虽然多因素回归分析发现这些指标都不是术后发热的独立危险因素，但是需要引起临床的足够重视。结石直径和面积大(>2.0 cm)与手术时间长(>60 min)对术后发热的影响主要在于：结石直径愈大，手术时间必然也愈长，手术灌注时间将延长和灌注量增多，进一步增加细菌因灌注压力进入血管中，而增加术后发热风险；结石直径和面积大(>2.0 cm)与手术时间长(>60 min)，术中损伤周围组织及周围血管可能性显著增大，进一步加重细菌进入破损组织及破损血管内，导致术后发热的发生；年龄大的患者生理抵抗力弱，身体基础条件差，相较于年轻人更容易因为手术打击而出现免疫力降低，难以抵抗细菌侵袭，出现术后发热等症状。

糖尿病及尿培养阳性对术后发热的影响已经有了广泛报道[16-17]，与普通患者相比，糖尿病患者因疾病的长期性进展引起机体免疫力的降低，以及因尿糖的升高为尿路细菌的生长提供良好条件，因此，糖尿病患者更易于出现泌尿系感染及术后感染等症状。虽然在本项研究中糖尿病患者结石术后发热差异并不显著，可能与样本量小有关，仍然值得进一步研究和高度重视。术前白细胞阳性、术前亚硝酸盐阳性、术中肾盂尿培养阳性往往意味着患者术前伴有尿路感染或伴有感染性结石[10]。因此即便尿培养阳性经治疗转阴后，亦难以完全避免术后发热的发生，需要常规给予支持疗法和抗生素预防。

3.3存在的不足以及未来研究方向 本项研究也存在一些局限性，作为回顾性研究不可避免存在样本选择偏差。另外，还有一些可能会导致术后发热的危险因素，例如灌注量、灌注时间等情况没有纳入分析，与此相关的这些因素中的参数还有待于进一步去研究。高度重视感染性结石这个术后发热的独立危险因素，同时严格控制术前尿路感染、碎石时间，术前预防性使用抗生素，护理人员精心做好术前、术后的各项护理，是减少或减轻术后患者发热，并保证患者安全度过手术期、康复出院的重要措施。