妊娠期糖尿病孕妇饮食行为改变特征及原因质性研究的系统评价

刘佳欣 乔远静 李丹丹 刘备备 张淑芳 杨丽娟

(1.山东中医药大学护理学院，山东 济南 250014；2.山东第一医科大学附属省立医院护理部，山东 济南 250021)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量降低[1]。根据中华医学会发布的指南显示我国GDM的发病率已达到9.0%～18.7%[2]，且呈上升趋势。研究[3]表明，GDM与不良妊娠结局独立相关，30%～70%的GDM患者会发展为2型糖尿病。GDM不仅能引起新生儿低血糖，还会增加新生儿早期发生并发症的风险。美国妇产科医师学会发布的《妊娠期糖尿病指南(2017)》[4]指出，GDM控制优先考虑从饮食调节入手。一项关于GDM治疗的Meta分析[5]显示，对妊娠期糖尿病孕妇进行饮食控制可降低子痫前期与巨大儿的发生风险。然而，国内关于糖尿病饮食行为的研究多以量性研究为主，集中于从医护人员的角度出发对妊娠期糖尿病孕妇进行饮食行为干预，对妊娠期糖尿病孕妇饮食行为改变特征及原因的质性研究相对较少。本研究通过检索国内外与妊娠期糖尿病孕妇饮食行为改变特征及原因相关的质性研究，对纳入文献进行质量评价，通过Meta整合方法，重新诠释妊娠期糖尿病孕妇饮食行为改变特征及原因，以期为临床饮食干预提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)研究对象为初次诊断为GDM的孕妇。(2)研究主题为妊娠期糖尿病孕妇的饮食行为改变，包括改变特征、原因、认知及态度、应对方式和策略等。(3)研究方法为质性研究，包括现象学研究、扎根理论研究、叙事研究、民族志、描述性质性研究等。(4)中文或英文文献。文献排除标准：(1)研究对象为2型糖尿病的孕妇。(2)仅有摘要，无法获取全文的文献。(3)数据不全或重复发表的文献。(4)综述。

1.2文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、CINAHL、Embase等中英文数据库，收集与妊娠期糖尿病孕妇饮食改变特征及原因相关的质性研究，检索时限均为建库至2020年11月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词为：(Gestational diabetes mellitus OR gestational diabetes OR GDM) AND (Dietary behavior OR dietary management OR diet OR food OR nutrition) AND (Qualitative study OR qualitative research OR phenpmenon*)；中文检索词为：(妊娠期糖尿病OR妊娠糖尿病OR妊娠高血糖)AND(饮食行为OR饮食管理OR饮食控制OR饮食OR营养)AND(质性研究OR定性研究OR现象学OR访谈)。

1.3文献筛选和资料提取 由2名(本文的第一作者和第二作者)经过循证护理和质性研究方法学系统培训的研究者按照文献纳入、排除标准独立进行文献筛选和资料提取，最后进行交叉核对，遇到分歧时，请第3名研究者(本文的通讯作者)协助判断。资料提取内容包括作者、年份、国家地区、研究对象、质性研究方法、研究内容、主要结果。

1.4文献的方法学质量评价 由2名研究者按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016)[6]对纳入文献的方法学进行独立评价，评价内容共10项，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。完全满足评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。评价结果不一致时进行讨论或请第3名研究者协助裁决，纳入文献质量等级为A、B级的研究。

1.5资料分析方法 本研究采用澳大利亚JBI循证循证卫生保健中心的汇集性整合方法[7]进行结果整合，该方法适合对不同类型的质性研究结果进行分析。研究者在充分理解各质性研究哲学思想和方法论的前提下，通过反复阅读纳入的质性研究结果，对每个原始研究结果进行反复分析、解释，将相似结果归纳重组，形成新的类别，最终将类别整合成新的结果，得到新的解释。

2 结果

2.1文献检索及筛选结果 根据检索策略获得相关文献321篇，剔除重复文献后为290篇，通过阅读文题和摘要，排除量性研究、综述、与研究主题不符、非中英文、数据不全的文献，初筛纳入文献24篇，进一步阅读全文后最终纳入9项研究，其中5篇为现象学研究，3篇为描述性质性研究,1篇为扎根理论研究。纳入文献的一般情况，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

续表1 纳入文献的一般情况

2.2纳入研究的方法学质量评价结果 见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.3Meta整合结果 研究者从纳入的9项研究中，提取出54个结果，并将相似结果归纳组合成13个新的类别，综合成4个整合结果。

2.3.1整合结果1：缺乏疾病相关知识和对饮食管理的认知有限 类别1：对GDM认知和理解有限。在接受GDM检测之前，一部分GDM孕妇表示她们对检测的原因知之甚少(“我的医生并没有对这种情况做过太多的解释……我无法理解这种疾病”[13])，大多数孕妇不确定病因(“我不知道为什么会有这个问题”[10])。并且孕妇对于疾病本身对母婴的影响认知模糊(“具体我不清楚，反正我知道不好”[15])，担心传染给婴儿(“糖尿病因素可能会传染给婴儿……它可能会让婴儿在以后患上同样的疾病”[13])，而其他不相关的症状也被认为是GDM造成的[13]。

类别2：缺乏饮食管理知识和技能。对于GDM孕妇，确定一餐中碳水化合物的含量是一个很大的挑战，由于缺乏食品成分标签或计算碳水化合物的知识和技能，在估计日常食品中的碳水化合物含量方面存在困难(“我知道吃大米是错的，但我没有任何方法来量化”[13])。并且孕妇对建议的饮食治疗的具体内容感到困惑(“我不确定哪些食物该吃，哪些不该吃”[13])。由于指导孕妇进行自我管理的资料有限，这种混淆更加严重(“你不知道‘如果我吃一个小点的土豆可以吗？’”[14]；“每天都觉得好饿，然后又不知道哪些东西可以吃，感觉能吃的很少”[15])。

类别3：盲目遵从非专业的饮食信息。GDM孕妇认为获得更多饮食信息对母儿健康十分重要，除了遵从医生的专业信息，还通过朋友、家人、病友、互联网、杂志、电话服务等途径获取相关信息。饮食信息来源混杂，并非都具有科学性、可行性，导致部分孕妇盲目听从非专业的饮食建议(“朋友和我说苦瓜子具有降血糖的作用，我试试看”[16])。并且可能发生给予的饮食建议前后不一致的现象[9]。

2.3.2整合结果2：妊娠期糖尿病孕妇面临的障碍和挑战 类别4：立即改变饮食行为的紧迫性。多数gdm孕妇在接受GDM诊断时都经历了一段震惊和困惑的时期(“这让我感到沮丧和压抑”[12])，而且因为紧迫性和颠覆性的饮食行为改变，这样的紧急状态让孕妇没有时间做好准备(“我用了一个星期，我哭着打电话给我妈妈”[10])。

类别5：饮食习惯与饮食建议冲突。GDM推荐的饮食计划与早期饮食习惯相比有很大的改变，新的饮食计划通常意味着改变饮食结构和进餐时间(“我认为这让事情变得更困难了，因为我不得不强迫自己吃更健康的食物”[10])。部分GDM孕妇认为在选择食物时应该基于个人的食物偏好和渴望，因此，当推荐的饮食计划和个人饮食习惯冲突时，就可能出现不遵从的现象(“我发现这个建议很难执行，因为我不能像平时那样想吃什么就吃什么”[8])。对一些孕妇来说，建议的饮食不仅准备起来麻烦，而且在当地社区也不太容易获取[11]。

类别6：食物选择受社会环境制约。多数GDM孕妇认为，遵从饮食建议具有挑战性，因为它需要与工作协调，无论是农村环境中的家务劳动(“早上我必须为儿子做饭，到了中午我必须为了自己做饭……这是一件困难的事情”[11])，还是城市环境中的正式职业(“最大的改变是在工作期间抽出时间坐下来吃饭”[11])，以及参与社区的社交生活(“我不想让我的朋友或亲戚认为我是一个局外人”[8])。对一些孕妇来说，这种饮食行为需要从社会规范中转变[12]。

2.3.3整合结果3：GDM孕妇的反思和行动 类别7：努力适应严格的新饮食结构。在确诊后的时间里，GDM孕妇努力适应这种被认为限制很大的新饮食结构(“因为我认为现在这个问题……对宝宝不好”[10])，主动遵从饮食建议，积极配合治疗(“以前爱吃辣，爱吃酸，爱吃甜，口味比较重，现在都改了，吃的比较清淡一点”[15])。孕妇采取了各种方法来影响饮食行为的改变，包括食用推荐食物，清理食品柜及替换现有食品，如谷类和全谷物食品来替换面包等深加工食品[10]。

类别8：内疚促使孕妇尽最大努力。对于一些GDM孕妇来说，这一阶段也被内疚所调节，责怪自己没有控制饮食(“我太饿了，就像往常一样不停地吃。这就是我今天站在这里的原因”[13])。这促使她们尽最大努力改变饮食行为(“我下定决心要确保我完全可以在我的能力范围内做任何事情，同时不允许任何事情发生在孩子身上”[14])。

类别9：优先考虑自己怀孕后的健康。GDM孕妇表达了她们在分娩后关注自身健康的意愿(“在孩子出生后，必须专注于我自己”[12])，并希望继续保持在怀孕期间养成的健康饮食习惯(“我始终控制饮食”[16])。而且多数孕妇意识到GDM诊断给她们提供了一个预防2型糖尿病的机会，这促使她们坚持GDM的饮食结构(“了解它很好，否则按照我的方式，我肯定会得2型糖尿病”[14])。部分孕妇表示超重或肥胖成为情感负担，强烈希望通过改变饮食行为来减肥并恢复健康[12]。

2.3.4整合结果4：影响饮食行为改变的原因多样 类别10：胎儿健康最大化。GDM孕妇为了胎儿的健康，她们愿意做任何要求的事情，一些孕妇还强烈希望纠正早期的饮食行为，如吃得过多和吃不健康的食物(“我只是为了孩子才节食的。为了孩子的健康，我放弃了一切”[11])。此外，大多数孕妇了解GDM对胎儿产生的不良影响(“它会影响到你的宝宝，所以你必须对宝宝做正确的事情”[14])，促使她们严格地遵守糖尿病饮食建议(“为了宝宝我吃得很好”[14])。虽然GDM对胎儿健康的潜在风险通常有利于孕妇遵从这种饮食，但也伴随着重大的负性情绪影响，如担忧、恐惧、紧张(“医生说的所有可能发生的极端情况都让我担心”[11])。

类别11：社会支持的重要性。社会支持是GDM孕妇治疗的基础和影响因素，孕妇强调必须有一个支持性的社会坏境来改变饮食行为，并表示来自伴侣、家庭、同伴和专业保健人员的支持至关重要。一些家庭成员通过改变饮食来支持孕妇(“自从我被诊断为GDM以后，家里面很少再买甜的食物”[16])，而另一些家庭成员则通过确保孕妇坚持健康饮食来支持她(“我的丈夫会在餐厅和宴会上看着我，他们会一直提醒我”[12])。部分孕妇还对她们在怀孕期间从其他孕妇及专业保健人员那里得到的同情和支持表示真诚的感谢，这种支持对她们坚持治疗很重要[11]。然而，一些孕妇也有非常负面的经历(“他们(医生)对我们没有耐心，我总是和他们争论。”[12])。

类别12：饮食治疗是一种对安全和健康的认知。一些GDM孕妇注意到，随着她们习惯了这种糖尿病饮食治疗，遵从这些饮食行为变得更加容易了，同时她们也认同改变饮食行为所带来的积极影响(“我觉得这是塞翁失马，焉知非福”[11])。

类别13：不想使用胰岛素。对于GDM孕妇来说，强大的动力来源之一是她们不想使用胰岛素，这种担心是因避免焦虑和避免与胰岛素注射相关的疼痛所驱动的(“这很痛苦”[14])，也是因孕妇担心药物对胎儿的影响而强烈控制饮食的决心所推动的(“我坚持遵守，因为我不想使用胰岛素……我有点害怕”[10])。

3 讨论

3.1加强GDM健康教育，指导孕妇正确获取相关知识 在被诊断为GDM后，孕妇渴望获得更多信息，特别是关于糖尿病饮食和GDM的不良影响。研究[17]表明，专业的健康指导可以促进孕妇的治疗依从性和积极性。国外研究[18]也表明，很少或没有进行GDM健康教育会深刻影响孕妇的求医行为及孕妇对自我管理的坚持。除了听从医生的专业指导外，还从朋友、家人、病友、网络等处获取信息，可能导致建议不一致，对孕妇产生误导。很多孕妇对GDM知识和理解有限，包括GDM病因，对母婴的不良影响，饮食治疗的实施等。相关研究[19]发现，GDM孕妇对GDM相关知识了解越多，对血糖的控制越好。因此，医护人员应加强对GDM孕妇的健康教育，强调了解糖尿病饮食的重要性，指导孕妇听从医生的饮食建议，通过正确途径了解饮食信息。

3.2关注孕妇的心理健康，鼓励积极应对 GDM被认为是高危妊娠，可能的并发症会给孕妇带来恐惧和压力。Hui等[20]在一项对30例妊娠期糖尿病孕妇的质性研究中发现，其中有17位孕妇提到了关于GDM诊断的负性情绪，如震惊、内疚和悲伤。GDM自我管理的成功与否与血糖达标有关，在饮食管理中常会产生与血糖异常相关的情绪反应，尤其在努力遵循饮食建议或试图利用所学知识和技能来提高饮食质量时，会引起沮丧和压力。而孕妇用来避免血糖波动的一种常见的应对策略是简单的重复进餐，这种与自身饮食偏好相悖的被迫饮食管理也会加重孕妇的负性情绪。因此，医护人员必须了解GDM对孕妇引起的情绪反应，针对不同原因制定个性化的心理指导，鼓励孕妇积极应对，缓解其负性情绪。

3.3鼓励孕妇修正饮食习惯，建立健康饮食形态 研究[21]发现,GDM治疗可以改善孕妇和胎儿的结局。但降低疾病风险需要在饮食行为和自我管理方面进行广泛的调整，包括严格的饮食管理及频繁的血糖监测[22-23]。对于GDM孕妇来说，其食物选择主要受个人食物偏好的影响，饮食的改变可能会对其构成挑战，导致孕妇难以坚持；也有“严格”控制饮食的孕妇表示会在分娩之后“暴饮暴食”；并且大部分孕妇没有坚持自我血糖的监测。因此，应在孕前加强饮食相关健康指导，选择合适的食物种类；鼓励孕妇在怀孕期间修正不良的饮食习惯，找到合适、健康的饮食替代品，建立健康的饮食形态。

3.4充分发挥社会支持的积极作用，增强孕妇糖尿病饮食行为的依从性 在糖尿病饮食管理的各项挑战中，GDM孕妇的家人、朋友及同事等发挥了积极作用，家庭和其他社会关系影响了孕妇对糖尿病饮食的看法，也影响了孕妇改变饮食行为的依从性。Draffin等研究[24]显示，家人和朋友在整个孕期都给予了积极支持，当孕妇不能充分监测和控制血糖时，这一点尤为重要，与蒋维连等[25]研究结果一致。家人的言语鼓励及行动支持帮助孕妇满足爱与归属的需要，促使孕妇坚持糖尿病饮食。但国内传统思想认为怀孕期间需要补充营养，这与糖尿病饮食建议“合理膳食”、“少食多餐”相冲突。因此，需要孕妇及其家庭成员参与有关饮食治疗、最佳的自我管理等讨论中，加强对孕妇及其家属饮食行为的健康指导，了解其控制饮食的重要性，增强孕妇糖尿病饮食行为的依从性。

4 小结

本研究采用Meta整合中的汇集性整合，通过反复理解、分析、归纳、解释、整合质性研究结果，深入诠释了GDM孕妇饮食行为改变的特征及原因，将有助于提高其遵医饮食行为。建议医护人员应加强GDM健康教育，结合孕妇的实际情况，为其制定出针对性的饮食方案，同时需要关注孕妇的心理健康，采用多种方式积极应对，帮助其建立健康饮食形态。此外，纳入研究中研究对象的年龄、职业、文化程度、人格特质、宗教信仰等存在差异，具有一定异质性；纳入的文献质量整体偏低，均为弱推荐，未来需开展更多高质量研究以提供更多证据。