健脾法治疗后循环缺血性眩晕Meta分析

党星星，韩祖成，袁 捷，王 翠，王若兰

(1.陕西中医药大学 第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西省中医医院 脑病二科，陕西 西安 710000)

脑血管疾病是全世界DALYs的主要原因之一[1]，其中80%为缺血性脑血管疾病[2]。后循环缺血(PCI)包括后循环短暂性脑缺血发作和持续性卒中，为临床常见的缺血性脑病，占缺血性卒中的20%[3]，后循环缺血性眩晕(Posterior circulation ischemia vertigo，PCIV)是由于椎-基底动脉系统血液循环障碍引起脑供血不足[4]，以头晕、目眩为主要或首发症状，临床上同时伴有恶心呕吐、头痛、肢体麻木、无力等症状的疾病，严重者可进一步发展为脑卒中，是其发病先兆[5]。头晕、眩晕是临床中常见的症状，可发生于各年龄段患者。在60岁以上的患者中，20%的人经历了足以影响其日常活动的头晕[6]。有相关临床证据表明，后循环缺血性眩晕(PCIV)复发的风险很高，并与精神障碍(如焦虑和抑郁)相关，因此在治疗方面难度加大[7]。

PCIV的治疗包括外科手术和药物治疗。外科治疗方面，溶栓治疗受到发生时间和患者病情的严格限制，超出治疗时间窗的患者可能得不到有效的治疗[8]。由于本病病程较长、难以根治、容易反复等[9]，长期的药物治疗给患者日常生活带来极大精神压力。有研究表明后循环缺血性眩晕经久不治会导致脑梗死发病，对患者的生命安全造成严重影响[10]。因此需要探索综合、安全、高效的治疗方法，为PCIV患者减轻痛苦，改善日常生活质量。

中医治疗眩晕采用中药口服、针灸、穴位注射、外敷、推拿等多种方法。根据不同情况的眩晕患者应采用对应的方剂，同时应兼顾西医治疗，中西结合治疗PCIV方可达到事半功倍的效果[11]。由于后循环系统复杂性和其独特的生理特性，造成治疗此类疾病仍存在一定的困难，本次研究收集目前报道PCIV采用中医健脾法治疗后循环缺血性眩晕的临床随机对照试验，对其临床有效率、椎基底动脉血流速度、血脂指标、不良反应等进行 Meta 分析，为日后诊疗后循环缺血性眩晕提供理论帮助并拓展新方向。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索知网、万方、维普、The Cochrane Library、PubMed等资料库，中文检索：“眩晕”“后循环缺血性眩晕”“健脾”“中医”“中医药”，英文检索：“tonifying spleen”“Traditional Chinese Medicine”“Chinese herbal”，手动检索资料库从建库至今。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 (1)研究类型：临床随机对照试验；(2)研究对象：后循环缺血性眩晕患者，并符合《中国后循环缺血的专家共识》[12]《中医病证诊断疗效标准》[13]、《实用神经病学》[14]及《中医内科学》[15]中的后循环缺血性眩晕诊断标准，年龄、性别及证型未限定；(3)干预方法：对照组西药治疗；试验组升阳方(汤)或升阳方(汤)联合西药治疗，治法中提到“健脾法”即可；(4)结局指标：临床有效率、椎-基底动脉[包括左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)、基底动脉(BA)]血流速度、血脂指标、不良反应。

1.2.2 文献排除标准 (1)研究对象诊断不明确的文献；(2)临床设计方案不合理的试验；(3)结论数据不完整的文献；(4)重复检索到的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

严格依照文献纳入和排除标准，由两位研究者手动检索资料库并进行文章筛选，剔除所有不符合本次研究的文章，如有意见分歧则会请第三位研究者协助抉择。资料提取内容包括：发表年份、文章题目、第一作者、干预措施和结局指标。

1.4 质量评价

本研究使用 Cochrane 评价手册上推荐的偏倚风险评估工具来进行文章质量评价，包括随机分配、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、对研究结果评价者施盲、试验结果数据完整、选择性报告研究结果、其他偏倚来源共7项内容的情况，评定偏倚“高、中和不清楚”风险。

1.5 统计学方法

使用 Review Manager 5.3 软件对提取数据进行Meta 分析，计数资料用RR合并统计量，计量资料用MD表示效应量，两个都算出可信区间(95%CI)。当P<0.05表明差异有统计学意义。采用I2检验各数据间异质性，当I2≤50%，P>0.1时，说明各数据为同质性研究，采用固定效应模型(TEM)；当I2>50%，P<0.1时，说明各文献间存在显著异质性，敏感性或亚组分析可检测异质性来源，反之采用随机效应模型(REM)；若结局指标中的数据大于 7个则可用漏斗图以评价发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到625篇文献，依据设定标准剔除，最终纳入 23篇文献[16-18]，具体筛选流程见图1。纳入文献的基本情况见表1，共2 109例患者，试验组1 063例，对照组1 046例。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本情况

图2 文献偏倚风险评估

2.2 质量评价

随机分配：6项研究[20，23，26，31，35，36]采用随机数字表法，余17项研究[16-19，21，22，24，25，27-30，32-34，37，38]提到随机但并未描述具体方法；分配隐藏及盲法：所有文献均未提到分配隐藏，未使用盲抽法；结果数据的完整性：有一项研究结果数据不完整；选择性报告研究：23项研究未出现有选择性报道；其他偏倚来源：23项研究其他偏倚来源未知，详见图 2。

2.3 Meta 分析

2.3.1 临床有效率 纳入22篇文献[16-34，36-38]合计1 944例患者。对临床有效率进行了评价，为同质性研究(P=0.87，I2=0%)，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：试验组患者临床有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.14，1.23)，Z=8.95，P<0.000 01]。见图3。

图3 临床有效率 Meta 分析森林图

2.3.2 左侧椎动脉平均血流速度 纳入11篇文献[18-20，24，25，27，32，33，35，37，38]合计1 180例患者。对左侧椎动脉平均血流速度进行了评价，显示存在异质性(P<0.000 01，I2=99%)，采用随机效应模型分析。I2>50%，P<0.1显示出纳入研究存在明显异质性，对原始文献进行敏感性分析，逐一剔除文献，发现I2仍>50%，前后结果一致，提示结果较为稳健；结果显示：试验组左侧椎动脉平均血流速度高于对照组，差异有统计学意义[MD=5.17，95%CI(1.43，8.90)，Z=2.71，P=0.007]。见图4。

图4 左侧椎动脉平均血流速度 Meta 分析森林图

2.3.3 右侧椎动脉平均血流速度 纳入11篇文献[18-20，24，25，27，32，33，35，37，38]合计1 180例患者。对右侧椎动脉平均血流速度进行了评价，显示存在异质性(P<0.000 01，I2=99%)，采用随机效应模型分析。I2>50%，P<0.1显示出纳入研究存在明显异质性，对原始文献进行敏感性分析，逐一剔除文献，发现I2仍>50%，前后结果一致，提示结果较为稳健；结果显示：试验组右侧椎动脉平均血流速度高于对照组，差异有统计学意义[MD=4.60，95%CI(0.81，8.39)，Z=2.38，P=0.02]。见图5。

图5 右侧椎动脉平均血流速度 Meta 分析森林图

2.3.4 基底动脉平均血流速度 纳入10篇文献[16，18-20，22-25，27，31-35，37，38]合计1011例患者。对基底动脉平均血流速度进行了评价，显示存在异质性(P<0.000 1，I2=74%)，采用随机效应模型分析。I2>50%，P<0.1显示出纳入研究存在明显异质性，对原始文献进行敏感性分析，逐一剔除文献，发现I2仍>50%，前后结果一致，提示结果较为稳健；结果显示：试验组右侧椎动脉平均血流速度高于对照组，差异有统计学意义[MD=4.75，95%CI(3.69，5.81)，Z=8.78，P<0.000 01]。见图6。

图6 基底动脉平均血流速度Meta 分析森林图

2.3.5 血脂指标 (1)TG。纳入5篇文献[19，26，28，29，36]合计540例患者。对TG进行评价，各研究间存在异质性(P<0.000 1，I2=88%)，见图7，采用随机效应模型分析。对原始文献进行敏感性分析，逐一剔除文献发现剔除武燕时异质性发生较大变化，提示其可能是异质性的来源，剔除后得到(P=0.41，I2=0%)，因I2≤50%，P>0.1，遂采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：试验组和对照组治疗后 TG 比较，差异无统计学意义，[MD=-0.07，95%CI(-0.19，0.04)，Z=1.23，P=0.22]。见图8。

图7 TG Meta 分析森林图

图8 敏感分析后TG Meta 分析森林图

(2)TC。纳入5篇文献[19，26，28，29，36]合计540例患者。对TC进行评价，研究结果进行异质性检验结果显示(P=0.15，I2=41%)，为同质性研究，采用固定效应模型分析；Meta 分析结果显示：试验组治疗后 TC低于对照组，差异有统计学意义，[MD=-0.4，95%CI(-0.53，-0.27)，Z=6.02，P<0.000 01]。见图9。

图9 TC Meta 分析森林图

(3)LDL-C。纳入4篇文献[19，26，28，36]合计444例患者。对LDL-C进行评价，研究结果进行异质性检验结果显示(P=0.68，I2=0%)，为同质性研究，采用固定效应模型分析；Meta分析结果显示：治疗后试验组的LDL-C低于对照组，差异有统计学意义，[MD=-0.2，95%CI(-0.33，-0.08)，Z=3.13，P=0.002]。见图10。

图10 LDL-C Meta 分析森林图

(4)HDL-C。纳入4篇文献[19，26，28，36]合计444例患者。对HDL-C进行评价，研究结果进行异质性检验结果显示(P=0.004，I2=78%)，见图11，各研究存在异质性，采用随机效应模型分析；对原始文献进行敏感性分析，逐一剔除文献发现剔除杜青时异质性发生较大变化，提示其可能是异质性的来源，剔除后得到(P=1.00，I2=0%)，因I2≤50%，P>0.1，遂采用固定效应模型进行 Meta 分析结果显示：试验组和对照组治疗后的HDL-C比较，差异无统计学意义，[MD=-0.04，95%CI(-0.10，0.02)，Z=1.39，P=0.16]。见图12。

图11 HDL-C Meta 分析森林图

图12 敏感分析后 HDL-C Meta 分析森林图

2.3.6 不良反应发生率 该研究所纳入的4篇文献[19，30，31，34]提及了不良反应，合计患者509例。对研究结果进行异质性检验结果显示(P=0.07，I2=70%)，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。对原始文献进行敏感性分析，逐一剔除文献未发现异质性的来源。Meta分析结果显示：治疗组和对照组不良反应发生率方面比较，差异无统计学意义[RR=1.49，95%CI(0.05，41.62)，Z=0.24，P=0.81]。见图13。

图13 不良反应Meta 分析森林图

2.3.7 发表偏倚分析 22篇文献报道了临床有效率[16-34，36-38]，对有效率进行漏斗分析，显示漏斗图基本对称，则可以认为文献存在发表性偏倚可能较小，见图14。

图14 临床有效率 Meta 分析漏斗图

3 讨论

根据世界卫生组织的数据调查，中风是导致死亡的第二大原因，也是导致残疾的第三大原因[39]。中国的中风发病率高于白人，且与年龄有关[40]。后循环缺血性眩晕可能为中风发病先兆，有助于中风病的早期诊断[41]。PCIV在中医上可参照“眩晕”一证，古籍记载中有“眩”“目眩”“眩冒”“头眩”之称，与风、痰、虚、火、瘀等病理因素密切相关[11]。病位在头窍，常与肝、脾、肾密切相关。中医治疗眩晕有着悠久的历史，关于其治疗最早的论述可追溯至《黄帝内经》，《景岳全书》曰：“无虚不能作眩；眩运一证，虚者居其八九，而兼火痰者不过十中一二耳”[42]。脾为“气血生化之源”，脾气虚则气血生化不足，气不化水、水湿内停、清阳不升故而发为昡晕[9]。西医认为，后循环缺血性眩晕主要是由于椎动脉和基底动脉发生硬化、狭窄所致[43]。目前，西医主要用抗血小板聚集、抗凝、溶栓等纠正后循环缺血状态，以改善眩晕症状，但不良反应较多[44]。因此采用中医健脾法结合西医常规治疗显著缓解患者临床症状，改善患者生活质量。

本次研究通过对文献资料的综合搜集整理，对纳入的23篇文献进行Meta分析，研究的结果显示对比单纯西药，中药联合西药能够显著提高临床有效率[RR=1.19，(1.14，1.23)]，增加椎-基底动脉血流速度〔包括左椎动脉(LVA)[MD=5.17，95%CI(1.43，8.90)]、右椎动脉(RVA)[MD=4.60，95%CI(0.81，8.39)]、基底动脉(BA)[MD=4.75，95%CI(3.69，5.81)]，降低血脂指标包括：TC [MD=-0.4，95%CI(-0.53，-0.27)]、LDL-C[MD=-0.2，95%CI(-0.33，-0.08)]。因此健脾法治疗后循环缺血性眩晕有效，为进一步临床治疗及研究提供可靠的参考依据。但由于收集纳入文献质量以及各种不确定因素会影响本次Meta 分析的可信度。

本次研究分析仍存在研究局限性：①纳入的部分文献方法学不够严谨，未明确提及具体随机方法及具体分配隐藏方案。②纳入文献中仅有4篇[19，30，31，34]文献报道不良反应，其余文献未报道不良反应。③纳入文献均未详细描述试验者随访状态失访或退出情况。④纳入文献水平质量参差不齐。因此仍需今后更高质量、严谨、完整的临床研究去验证和补充升阳法治疗后循环缺血性眩晕的疗效。