时昭红主任医师运用“通降法”治疗功能性便秘经验

陈 雨，张曼玲，时昭红，2*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022)

功能性便秘属于功能性肠病的一种，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准[1]。功能性便秘按照罗马Ⅳ标准[2]必须符合下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为块状便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%有肛门直肠梗阻或阻塞感；⑤至少25%的排便需要用手法辅助；⑥每周自发排便少于3次；⑦不用泻药时很少出现稀便；⑧不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。功能性便秘是消化科常见疾病，近年来，随着我国人口老年化的加重以及社会人群工作环境的改变，功能性便秘发病率呈现增高的趋势。一项关于便秘的流行病学调查及回顾性研究显示，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童患病率为18.8%，均显著高于一般人群8.2%的患病率；农村人口患病率为7.2%，显著高于城市人口6.7%的患病率[3]。

目前西药在治疗功能性胃肠病方面具有一定局限性，中医药疗法由于整体观念以及辨证论治的特点，逐渐显现出优势。时昭红教授是国家中医药管理局重点专科学术带头人，湖北中医药大学博士研究生导师，从事消化系统疾病临床工作30余年。通过多年的实践和观察，时教授发现运用通降法治疗胃肠疾病往往效果不错，遂尝试运用通降法治疗功能性便秘，患者症状改善十分明显，现将其治疗功能性便秘的经验介绍如下。

1 病因病机

功能性便秘病位在大肠，大肠属六腑之一，六腑以通为用、以降为顺，具有通降下行的属性，通降受阻则形成便秘。胃与大肠同属六腑，便秘与胃气不降有密切关系，胃气不降则糟粕不得往下传递，其在下者则致便秘[4]。正如《灵枢·平人绝谷》所言：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”胃肠正常的通降功能，保障了大便的通畅，维持了人体五脏的平衡和身体健康。当代名医董建华认为“通降法”以脾胃的生理功能正常为核心，以脾胃通降失常的病理表现为关键，并且提出脾胃病认识上的三要素：“生理上以降为顺，病理上因滞为病，治疗上以通祛疾。”[5]因此运用“通降法”治疗功能性便秘，强调顺应胃肠通降下行的生理特性，针对因滞而病的病理特点，遵循以通去疾的治疗原则，达到胃气和降、腑气通畅的状态，最终恢复胃肠的正常传导功能。

时教授经过多年临证，发现现代人群便秘的病因病机发生了一些变化，主要是由于当今人群的生活环境发生改变，生活习惯与古代人不同。现代人以脑力劳动为主，工作压力大，容易肝郁气滞；工作多使用电脑，经常久坐不动，气机阻滞，肠胃蠕动减缓；喜食肥甘厚味，则易生痰湿，脾胃功能虚弱；食物中纤维素缺乏，粪便体积减小，无法刺激肠道蠕动，会导致胃肠蠕动减弱；饮水不足，则肠道津液匮乏，以至大便秘结难出；抗生素的滥用则导致肠道菌群失调，肠道的正常活动受到干扰，易于发生便秘。随着人们生活水平的提高，保暖措施加强，冷秘并不常见，但胃肠通降失常的本质并没有改变，也就是说临床气秘和气虚秘的发生比例升高。时教授经过多年的探索总结，认为功能性便秘的常见病因病机可归纳为肝郁气滞，腑失通利；肺脾气虚，传导失司；精亏血少，阴虚肠燥；湿阻中焦，脾胃湿热；胃肠积热，津亏肠燥。

2 “通降法”在内治、外治和预防调护上的应用

2.1 中医内治

时教授临床以“通降法”为治疗功能性便秘的基本大法，“通降法”并不是单纯攻下，而是根据患者实际病情的虚实寒热，以胃肠为中心进行辨证论治，顺应胃肠生理特性以因势利导，调节肝脾肺肾相关脏腑功能以及机体气血阴阳，结合个体病理因素的不同，进行随证加减用药和调整治疗手段。

时教授认为功能性便秘在临床应该分虚实论治，虚证应该补虚健运为主，在补虚的同时加以理气活血，促进脏腑健运调和；实证则以通降攻泄为主，以祛除邪气，恢复胃肠通畅；虚实夹杂者则应攻补兼施，祛邪扶正，但三者均应以通降为主要手段，以恢复胃肠通降功能为目的。现将功能性便秘常见证型及治法总结如下。

2.1.1 肝郁气滞证 患者证见欲便不得出，便后而不畅，嗳气频作，肠鸣矢气，两胁痞满胀痛，常感情志抑郁，舌苔薄腻而脉弦。可治以疏肝和胃、理气通便，常用药物有柴胡、当归、白芍、白术、木香、枳实、厚朴、生姜、大枣、炙甘草等，疏肝理气的同时可加入当归等活血化瘀药物，以达到气血同调的效果，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，瘀血消而气滞亦除。气血调和，肝气调达，全身气机通畅，协调脾胃升降运动恢复稳定，腑气通畅则便秘自除。

2.1.2 肺脾气虚证 患者证见虽有便意而排出困难，便后气短乏力，面色白，神疲肢倦，舌淡苔白而脉弱。治以补脾益肺、润肠通便，常用药物有黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、当归、陈皮、枳实等，治法当以补气为主、理气为辅，补而不滞，此处当归主要用于补血，起到气血双补、补血以生气的作用，当归也有润肠通便之功，白术可健脾益气，令气出有源。肺主一身之气的升降出入，脾气升则运化始，肺脾之气健运则胃肠之气亦能自降。

2.1.3 阴虚肠燥证 患者证见大便干结，口干舌燥，形体消瘦，心烦少寐，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔而脉细数。可治以滋阴养血、润肠通便，常用药物为当归、生地、玄参、麦冬、知母、火麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、肉苁蓉等，增液汤具有很好的滋阴润燥作用，临床使用广泛，用于阴虚肠燥便秘疗效显著；瓜蒌仁既能润肠又能润肺，特别适用于长时间便秘的老年患者，若患者腰膝酸软，肾阴亏虚明显，可加用六味地黄丸。大肠与肺相表里，具有喜润恶燥之共性，滋阴润燥，既利于肺气肃降，也利于大肠传导，二者相辅相成。

2.1.4 脾胃湿热证 患者证见大便黏滞不爽，排出困难，脘腹胀满不适，舌体胖大，边有齿痕，舌苔黄腻而脉弦滑。治以清热化湿、健脾通腑，常用药物为薏苡仁、黄柏、半夏、党参、陈皮、苍术、茯苓等，热重湿轻者可见大便干结，心烦口苦，加用栀子、黄芩、黄连等以清肝泻热，湿重热轻者可见大便黏滞、腹满纳呆，加用藿香、佩兰、豆蔻、白扁豆等以加强祛湿健脾效用。脾喜燥恶湿，湿祛则脾气自升，而胃肠之气亦能恢复正常通降。

2.1.5 胃肠积热证 患者证见大便干结，小便短赤，心烦口渴，腹满口臭，舌红苔黄燥，脉滑数。治以泻热导滞、润肠通腑，常用药物为麻子仁、杏仁、白芍、大黄、枳实、厚朴等；若热盛致津伤者可加生地、玄参、麦冬；若热盛致痞满燥实则可用大承气汤。胃喜润恶燥，热盛则胃中津液匮乏，胃气失于通降，大肠津亏则大便秘结不通，泻热滋润之药物可以消除积热顾护胃肠津液，从而恢复胃肠通降功能。

2.2 中医外治

时教授治疗胃肠疾病非常重视内治与外治相结合，在运用外治法治疗功能性便秘上积累了丰富的经验。中医外治包括针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷等多种方法，具有简、便、廉、验等优点。时教授认为便秘的针刺选穴可选用天枢、大肠俞、上巨虚、足三里、支沟等，大肠俞和天枢同用属于俞募配穴法，足三里能宣通阳明腑气以通便，多穴同用能起到通降大肠腑气的作用，从而让大肠传导功能恢复正常。田海河[6]将通降法用于临床针灸治疗，在治疗胃中积热、大便干结等证时，选用天枢、曲池、支沟等腧穴，用凉泻法结合放血以通腑泻热。时教授经过临床试验证明，电针刺激足三里穴和天枢穴不仅可以改善慢传输型便秘患者排便困难情况，加快结肠的传输，还可改善患者的心理状态，提高生活质量[7]。推拿治疗便秘古来有之，现代许多医家将捏脊等推拿手法用于治疗小儿便秘，并且经证实其安全有效[8]。时教授在临床也常使用穴位贴敷及艾灸治疗功能性便秘，患者症状改善明显。

2.3 预防调护

功能性便秘的出现和患者不良生活习惯有很大关系，因此日常的预防调护十分重要。特别是要注意纠正平时不良的饮食习惯，多食用富含纤维素的水果、蔬菜，补充充足的水分，可以有效减少便秘的发生。膳食纤维可在肠腔内吸收水分，增加容积，引起温和的通便作用[9]。纤维素属于通便药物里面的膨松剂，通过食物补充膳食纤维，通下性能更加温和，可以维持大肠的正常通降功能。许多功能性便秘患者有不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍，通过对功能性便秘患者进行心理治疗可以增强便秘的治疗效果[10]。时教授在临床上十分注重对功能性便秘患者的心理开导和关爱，建议患者多参加积极健康的社交活动。患者肝气条达，脾胃升降气机恢复正常，则大肠也能正常通降。另外，适量的运动和充足的睡眠对预防功能性便秘也非常重要，二者可以使全身气机运行稳定，脏腑各司其职，脾胃之气升降有序。

3 验案举隅

患者康某，女，54岁，2019年10月11日初诊。自诉排便困难半年余，近1月因情绪不畅症状加重，大便干结，欲便不得出，3～4天一解，偶有便后出血，常感心烦口苦、脘腹胀满、食欲不振，舌尖红，苔薄腻，脉细弦。肠镜检查未发现明显异常；中医诊断：便秘(肝郁气滞证)。治法：疏肝和胃，理气通便；组方：柴胡12 g，白芍10 g，麸炒枳实20 g，姜厚朴20 g，醋香附15 g，青皮10 g，陈皮12 g，香橼10 g，当归10 g，川芎10 g，醋延胡索10 g，生地10 g，玄参20 g，麦冬10 g，黄连片3 g，大黄6 g，炮姜3 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。同时嘱患者于我院脾胃外治中心行针灸治疗。

2019年10月18日二诊：患者诉大便困难症状较前缓解，大便质地较前变软，1～2日一解，心烦口苦消失，舌淡红，苔薄腻，脉细弦。前方去黄连、大黄、炮姜，加合欢皮20 g/炒六神曲10 g。

2019年10月25日三诊：诉大便困难、腹胀较前缓解，食欲较之前增进，上方继续服用14剂以巩固治疗。

按：患者因情绪不畅症状加重，常感心烦口苦，脉细弦，辨证为肝郁气滞证。见肝之病，知肝传脾，脘腹胀满、食欲不振为木乘土之相，肝气犯胃，脾胃功能受损。但目前的主要矛盾在于便秘，急则治其标，在疏肝理气的同时给予通下之剂，待肝气调达、便秘改善，胃肠通降功能亦会得以恢复。患者便秘严重，给予大黄以通下，由于患者脾胃功能受损，而大黄性苦寒，故大黄仅用6 g，且加入性温之炮姜，用于调和药性。血为气之母，气为血之帅，加入当归、川芎、醋延胡索以活血行气，血行则气行，增强柴胡等行气药的功效。患者便秘见大便干结，用生地、玄参、麦冬以养阴润燥，令大便易于解出。心火与肝火母子相及，相互影响，故见心烦口苦，用黄连少量以清心火。同时给予针灸治疗，内外结合增强疗效。二诊患者大便质地改善，心烦口苦消失，为免苦寒伤及脾胃，故去黄连、大黄、炮姜，加合欢皮、炒六神曲以改善患者饮食睡眠。三诊再服14剂巩固疗效。

4 结语

功能性便秘为临床常见病，探究功能性便秘的病因病机及治疗手段十分重要。中医药疗法治疗功能性便秘具有副作用少、依耐性小、简便有效等一系列优势，具有很高的临床应用价值。时教授认为功能性便秘的主要病机在于各种原因导致的大肠传导功能失常，因此运用“通降法”恢复胃肠传导功能，是治疗功能性便秘的核心。

“通降法”并非单纯攻下，而是顺应胃肠生理特性因势利导，分清便秘之虚实以辨证论治，恢复胃肠的正常通降功能。时教授常使用的通降方法可以概括为5种：疏肝和胃，理气通便；补脾益肺，润肠通便；滋阴养血，润肠通便；清热化湿，健脾通腑；泻热导滞，润肠通腑。正如清代高士宗《医学真传》所言：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”虽然功能性便秘具体证型的具体治法不同，但最终的目的还是归于通降胃肠之气。时教授常教导我们，中医辨证论治取效的关键在于“恢复脏腑正常生理功能，令人体气机运转有序”，这也是我们遣方用药的根本，通过学习时教授应用“通降法”治疗功能性便秘的临证经验，对于“通降法”的真正含义有了更深的领悟。