互联网+高血压APP管理模式对提升高血压社区管理的初步探讨

胡晓婷，郭子宏，陈东福，魏永能，吕露，徐俊龙

（1.云南省昆明市官渡区六甲街道社区卫生服务中心，云南 昆明 650200；2.云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650000）

0 引言

心脑血管疾病因其高患病率、高致残率对国家经济发展与人民生活质量造成重大负担，数据显示[1]，2010年全国慢性病防治费用总筹资12910.77亿元，其中心脑血管疾病耗资最高，占34.08%。高血压是造成心脑血管疾病高发的重要原因，根据2018年全国高血压调查显示[2]，我国18岁及以上年龄人群高血压的粗患病率为27.9%，加权患病率为23.2%，据此推算，约每4个成人中就有一个是高血压患者，高血压总患病人数达2.44亿人。信息社会中“移动互联网医疗”的快速兴起，使得高血压管理在原有传统的慢性病管理基础上，有了创新性的提升发展机会，我们在官渡区以经验丰富的高血压管理团队为核心，以当地经过专门集中培训的基层医生为干预实施主体，通过微信网络和高血压APP管理应用软件，建立医生与高血压患者之间“点对点”的互动联络联系。参与本研究的患者使用具有蓝牙功能的血压测定仪（Omron 电子血压计）监测血压，并实时上传；高血压管理团队根据监测数据，定期指导患者用药及宣传教育，初步形成一个主动的、互动的、动态化的高血压管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料。在官渡区共入选888例18岁以上高血压患者进行APP血压管理，在招募过程中说明研究目的和方法，并获得知情同意。

1.2 入组标准和排除标准。入组标准：所有筛查人群中18岁以上符合《中国高血压防治指南2010》[3]中高血压诊断标准的患者，签订知情同意书。排除标准：未满18岁的未成年人；有至少6个月未在该地区中居住或从地区中永久搬出去的人；不能或不愿提供知情同意的人；报告妊娠期或处于哺乳期的妇女；严重肝或肾脏疾病（ALT≥正常上限3倍；透析治疗的患者或肾小球滤过率估算值[eGFR]<30 mL/min，或血肌酐>2.5mg/dl[>221μmol/L]）；恶性肿瘤病史；有认知功能障碍或生活无法自理者。

1.3 干预方法。每位入选高血压患者使用具有蓝牙功能的血压测定仪（Omron电子血压计）监测血压，并实时上传，社区高血压管理团队根据上传数据和病史记录，进行检查评估，并给患者提供药物方案指导和健康教育。

1.4 数据采集方法。通过血压随访收集2020年7月至2021年7月一年的数据，包括患者干预前的基础血压、随访1个月时的血压、随访12个月时的血压。

1.5 统计学分析。评价互联网+高血压APP管理干预策略对血压达标率的作用，达标血压设定为患者血压<140/90 mmHg。采用SPSS 17.0统计学软件分析基础值（0个月）、1个月后、1年后（12个月）的高血压患者的血压达标率，达标率以n，%表示，两组间分别采用χ2检验计算，P<0.017为差异有统计学意义，检验水准用Bonferroni法进行校正。

2 结果

2.1 共有888名符合纳入和排除标准的高血压患者入组，持续随访12个月，随访过程中脱漏592例，最终完成随访的患者共296例，总损耗率为66.7%。未完成研究的原因包括心脑血管事件及个人原因（例如时间不足、中途要求中止实验等），患者基线值血压达标率为44.9%，随访1个月时血压达标率为69.9%，随访1个月时血压达标率明显高于基线时，两组间差异有统计学意义（P<0.001），见表1。

表1 随访0个月和1个月的达标情况

2.2 患者随访1个月时血压达标率为69.9%，随访12个月时血压达标率为75%，两组间差异无统计学意义（P=0.142，>0.05），见表2。

表2 随访1个月和12个月的达标情况

3 讨论

成功的高血压控制方案需要五个组成部分: 药物和剂量特定治疗方案；获得有质量保证的药物和血压监测仪器；团队护理；在社区提供以病人为中心的护理；以及准确的信息系统。而这五个部分都可以依靠互联网得到完善，患者将基本信息及用药方案传给服务提供者（高血压管理团队），每次随诊的检查资料也同步上传，优势在于只要有手机或者仅有账号，即可方便门诊医生第一时间了解患者既往病史及血压等动态变化；医生还可通过后台数据推送了解患者的即时血压，通过互联网随时与高危患者沟通病情，督促血压控制差或出现早期并发症的高血压患者及时来院就诊，减少因患者自身医学知识的欠缺或对身体危险信号不敏感导致的残疾和死亡风险；通过互联网，医护人员还可随时对患者以不同形式进行健康教育，预防疾病的发生与发展，有调查显示，通过长期的健康管理，改变了人们的生活方式，降低了胆固醇、血压水平，并最终降低了该国心血管疾病的死亡率[4]。

本研究采用高血压APP管理，具有明确的互动性、及时性、主动性，这符合瓦格纳慢性病管理模型（CCM）的原理，即慢性病管理的成功，取决于培训良好和积极主动的服务团队，以及激活和准备好的病人，并关键在于双方的积极互动。

近年来，随着互联网和移动通信网络的不断发展和普及，信息技术在血压管理中的应用越来越广泛。高血压是一个慢性病，大部分高血压患者都需要长期用药，服药期间应注意血压监测，并注意不良生活方式因素的调整，因此持续的血压管理已成为患者出院后持续治疗的重要组成部分。根据我国高血压流行病学调查结果，我国高血压的控制率仅为8.3%[5]，其中一个关键原因是病人的依从。虽然每个病人出院的时候医护人员都会对其进行口头或书面的出院指导，但调查显示，出院病人和门诊病人只能记住指导内容的50%~60%，随着时间的推移，病人的依从性会越来越低[6]。

2005年美国的一个研究发现，医护人员更频繁进行随访的患者对治疗的信心更强[7]，但随访的次数往往受限于时间和空间，近年对中国地区的流行病学的研究显示，特别是对于医疗资源不足的农村地区，其高血压患病率与城市地区相当[8]，但卫生设施和医疗资源却明显不足[9]，由于卫生资源分布不均，我国城乡居民对高血压的认识、治疗和控制凸显出明显的差距。而通过互联网和移动通信网络开展的健康教育可以突破时间和空间的限制，解决大城市远距离、城乡交通不便、住院病人就医困难等问题，使健康教育与随访跟踪的方式更加灵活多样[10-11]。利用互联网和移动通信网络对患者进行持续的健康干预，不仅可以节省医疗资源，而且可以及时发现病人存在的问题，提高病人的用药依从性，这种模式与我国的医保政策也是不谋而合的。通过互联网或移动通信网络平台提供的干预措施可以指导和监测患者的病情变化、心理状况和健康状况，并能及时有效地建立医疗相关信息的沟通渠道。研究结果有助于社区的高血压患者有效地控制血压，并为高血压的预防和控制提供科学依据和理论指导。

本研究的不足：本研究未设定对照组，故不能排除本底或其他同事开展的慢病管理效果的影响。本研究正处于新冠疫情期间，病人对医疗和预防服务利用的明显减少，可能是研究参加者大量脱失的主要原因，可能造成结果的偏差（高估）。今后的研究可以更进一步研究患者疾病特征（高血压分期，患病年数，以及年龄和性别等主要人口学会学特征）对这项干预效果的影响。

综上所述，通过移动互联网医疗管理高血压患者的应用效果良好，可在短期内使患者达标率得到提升并稳定保持，提升了社区对高血压疾病的管理水平。互联网在实现更好地高血压管理上具有很大的潜力。