肠内营养在腹腔感染继发心力衰竭中的临床应用

王 菲，胡 威，张 鹏，余稳稳，汪文杰，刘宏斌

(中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730050)

腹腔感染是外科手术部位感染和术后常见的并发症[1]，包括多种腹腔感染性疾病，主要临床表现为发热和胃肠道反应等症状。腹腔感染治疗不佳可导致全身炎症反应综合征，进而引发多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命健康[2]。腹腔感染不仅会延长患者住院时间，增加医疗负担[3]，而且可能增加肿瘤复发率[4]和死亡率[5]。严重腹腔感染的患者常常伴有血流动力学不稳定，合并心力衰竭，出现肢体末梢循环障碍、低血压，甚至引发休克等。患者胃肠道蠕动功能减弱和天然屏障功能受损，菌群生态微环境平衡受到破坏，导致营养物质吸收障碍，使机体处于营养不良状态[6]。营养不良可减缓机体代谢，造成内环境紊乱，影响伤口愈合，降低机体免疫力，造成机体器官功能障碍[7]。营养支持可以解决营养不良这一难题，已成为腹腔感染患者治疗的主要组成部分。合理有效的营养支持治疗不仅可以改善患者的营养状况，纠正机体内环境代谢紊乱，而且可以提高机体免疫力，改善预后[8]。营养支持包括肠内营养和肠外营养，按照目前指南推荐，无论患者病情如何，首选肠内营养支持治疗[9]。本文旨在分析2018年1月至2019年12月期间在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院住院治疗的50例腹腔感染继发心力衰竭患者的临床病历资料，探讨肠内营养支持治疗腹腔感染继发心力衰竭患者的疗效及安全性。

1 资料与方法。

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年12月期间在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院住院治疗的50例腹腔感染继发心力衰竭患者的临床病历资料。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：①符合2017年世界急诊外科协会制定的腹腔感染指南(WSES指南)的诊断标准；②符合2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中的诊断标准，其中LVEF<50%，BNP>100 pg/mL；③纽约心功能分级Ⅱ-Ⅳ级；④短期内无法经口进食者；⑤肠内营养无禁忌证；⑥无慢性心力衰竭、慢性肾病等合并症者；⑦无肿瘤等其他恶性疾病者。排除标准：①急性左心衰的患者；②肠内营养禁忌症者或不耐受者；③合并慢性心力衰竭、慢性肾病等慢性疾病者；④患有恶性肿瘤等疾患；⑤不配合治疗者。该实验获中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院伦理委员会批准后执行，遵守临床实践原则。患者及其家属均签署相关知情同意书。

1.3 分组及治疗

按照随机序列分配表分配随机号，分为两组，常规组和营养组。常规组：给予抗感染、补充白蛋白、补液、利尿、纠正心衰等药物治疗。营养组：在药物治疗的基础上，给予肠内营养支持治疗。参照美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南[10]，热量给予25～30 Kcal/Kg·d，蛋白质1.2～2.0 g/Kg·d。

1.4 观察指标

①B型钠尿肽(BNP)；②左心室射血分数(LVEF)；③白蛋白(ALB)；④总胆红素(TBIL)；⑤天门冬氨酸转氨酶(AST)；⑥丙氨酸氨基转移酶(ALT)；⑦白介素6(IL-6)。

1.5 统计学分析

使用SPSS23.0软件进行统计学分析。所有计量资料均进行正态性检验和方差齐性检验；计量资料以均值和标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

常规治疗组和营养治疗组基线资料相比，在年龄、体重、身高、BNP、LVEF、ALB、IL-6、TBIL、AST、ALT等方面，差异无统计学意义(见表1，P值均>0.05)，具有一定的可对比性。

表1 两组患者的基线临床资料

2.2 治疗后临床指标

与基线资料相比，肠内营养治疗后，营养组的BNP、LVEF、ALB、IL-6、TBIL、AST、ALT较相应常规组的数值有明显下降(见表2，P<0.05)，差异有统计学意义。

表2 患者治疗后BNP、LVEF、ALB、IL-6、TBIL、AST、ALT分级的结果

2.3 住院期间并发症

常规组：发生心律失常10例(40%)，低血压8例(32%)，切口感染4例(16%)，肺部感染7例(28%)，肠梗阻6例(24%)，胃肠道反应15例(60%)，下肢水肿12例(48%)，静脉炎2例(8%)，压疮4例(16%)。营养组：发生心律失常3例(12%)，低血压2例(8%)，切口感染1例(4%)，肺部感染1例(4%)，肠梗阻0例，胃肠道反应5例(20%)，下肢水肿3例(12%)，静脉炎0例，压疮0例。肠内营养支持治疗后，并发症明显减少。

3 讨论

肠内营养可以补充因感染、手术创面和代谢分解等丢失的蛋白质，维持血浆胶体渗透压，增加循环血容量，减轻组织水肿，增加利尿效果，同时作为氮源为机体提供营养，改善患者的营养状况。在本研究中，所有腹腔感染患者均存在不同程度心衰，血流动力学不稳定，测量血浆BNP水平偏高，左心室射血分数降低，提示心脏负荷重和心功能差。通过治疗一段时间发现，所有患者心衰症状均有不同程度改善，左心室射血分数提升，血浆BNP水平降低，肠内营养组的治疗效果明显优于常规组，表明肠内营养可以减轻体内水钠潴留，有效提升腹腔感染合并心衰患者的心功能，改善血流动力学。

炎症因子白介素6可以损伤血管内皮细胞，激活炎性细胞，诱导炎症级联连锁反应[11]，使组织细胞受到损伤，不仅反映机体的炎症状态，还可以用来判断腹腔感染程度和病情演变情况[12]。在本研究中，所有腹腔感染患者均患有不同程度的感染，有的合并肺部感染、泌尿系感染等，监测血浆IL-6水平升高，提示机体存在炎症。通过治疗这些患者的感染均得到不同程度控制，血浆IL-6水平均有所下降，但对比发现，肠内营养组明显优于常规组，表明肠内营养可以减轻炎症反应，有效控制体内感染。因此，对于腹腔感染患者，在积极控制感染的同时，应注重营养支持治疗，早期的肠内营养治疗是患者早日康复的关键。

肝脏是腹腔感染发生和发展过程中易损伤的器官之一，胃肠道缺血时引起肠道损伤，肠道黏膜屏障受到破坏，诱发肠道细菌移位，细菌及其代谢产物通过门静脉血流进入肝脏，导致肝功能受损，主要表现为肝酶和胆红素升高[13]。肠内营养支持治疗可以增加肠道血流量，进而提高门静脉血流量，提供肝脏代谢所需要的营养因子，促进肝脏代谢，有效调节肝肠循环。肠内营养可以减轻患者体内炎症介质反应，在某种程度上可以降低对肝功能的损害。在本研究中，腹腔感染患者的肝酶和胆红素升高，白蛋白水平低下，提示机体营养状况差和肝功能受损，给予肠内营养治疗一段时间后发现，与常规治疗相比，肠内营养可以明显提高患者体内白蛋白水平，降低肝酶和胆红素水平，表明肠内营养支持治疗可以有效地改善机体营养不良状况，修复受损的肝功能。

腹腔感染合并心力衰竭的患者常常会出现营养不良，营养不良会造成机体功能障碍和免疫力下降，增加并发症发生率。本研究发现，肠内营养支持治疗可以有效地减少心律失常、低血压、切口感染、肺部感染、肠梗阻、胃肠道反应、下肢水肿和压疮等并发症的发生概率。此外，我们还发现，肠内营养治疗可以减轻患者经济负担，缩短住院时间，还可降低死亡率。

本研究存在一定缺陷性。首先，本研究为单中心、回顾性研究，纳入的样本量较少，存在选择偏倚。其次，观察结局指标不全面，可能会导致偏倚。此外，缺乏院外随访数据，未对患者全程跟踪随访，可能会影响试验结果。

总之，本研究发现，在心衰药物治疗的基础上，早期提供肠内营养支持治疗可以改善腹腔感染继发心力衰竭患者的全身营养不良状况，有效控制机体感染，显著提升心功能和肝功能、增强机体免疫功能、减少术后并发症和有助于患者早日康复，在临床上值得推广和应用。由于本研究总体病例偏少，而且为单中心、回顾性研究，有待大样本随机对照试验和临床实践予以验证。