积极心理干预在癌症患者疲乏症状中应用效果的系统评价

苏小凤，王 瑾，王 云，仲 琳，韩继明*

(1.延安大学医学院；2.延安大学附属医院泌尿外科；3.延安大学附属学院护理部，陕西 延安 716000)

癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是癌症患者身心困扰的常见诱因之一，损害患者的生活质量、心理状况及治疗依从性等，是可能缩短患者存活率的一种主观疲劳感，且不能通过休息缓解[1]，而常规心理学治疗是基于患者心理疾病的模式去寻求归因，如纠正患者的负性情绪，但积极心理干预(postive psychology intervention,PPI)[2]更关注人本身的力量，即通过增加个体有益健康的素质，以达到降低疾病风险和疾病预防为目的特殊心理干预方法，主要针对提高积极的情感、纠正不良信息认知或无益行为，利于个体乐观应对生活，包括幸福疗法、正念疗法等。然而，PPI是否能够对肿瘤患者的CRF状况起到有益效果，是否有必要运用到CRF的临床治疗中仍然存在争议。本研究将通过Meta分析方法综合评估多项研究，探讨PPI对肿瘤患者CRF状况的影响，为拓宽PPI在我国肿瘤患者临床治疗过程中的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 纳入文献中，研究对象必须是已经过组织细胞学或病理检查而明确诊断为癌症的患者，癌症类型不限。患者的种族、国籍、病程不限。

1.1.2 干预措施 试验组采用PPI措施，包括PPI、正念疗法、幽默疗法等，对照组为UC或一般心理护理。

1.1.3 结局指标 CRF。

1.1.4 排除标准 ①排除非中、英文原始研究；②多次发表的文献；③Meta分析及系统评价、会议论文、动物实验类研究；④无法得到原始数据的研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索Wos、Embase、PubMed、Cochrane、CBM、CNKI和VIP数据库中有关积极心理干预对肿瘤患者癌因性疲乏的随机对照试验,检索从建库至2020年5月。中文检索词包括:“积极心理学干预/积极心理干预/希望疗法/正念疗法”“*癌/肿瘤”“癌症相关性疲乏疲劳/疲乏/乏力”“随机对照”等。英文检索词“positive psychology/positive psychotherap*/hope therap*/mindfulness threapy”“neoplasms/cancer/tumor/carcinoma”“cancer-related fatigue/CRF/chemotherapy-related fatigue/treatment-related fatigue/tired *”“randomized controlled trials”等。以 PubMed数据库为例,其检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

文献检索后由两名研究者分别提取信息并交叉核对。若有不一致，与第三方进行讨论。通过浏览标题进行初筛，再浏览摘要及正文进行复筛。资料提取表：①基本信息：论文标题、发表年份、作者等；②研究对象基线资料及干预方法；③质量评价要素；④结局指标及其测量数据。

1.4 纳入研究的评价

两名研究员独立行文献质量评价，并与第三方进行结果核对。依据Cochrane手册推荐的RCT质量评估标准对纳入研究进行独立的偏倚风险评价，评价内容：①随机序列产生方式；②有无使用分配隐藏；③试验对象及相关研究人员的盲法实施；④盲化结果评定者；⑤结果数据是否完整；⑥选择性报告结局指标；⑥其他偏倚。文献质量分为A级、B级、C级。A级：低风险偏倚(是)，全部符合以上评估标准；B级：中风险偏倚(不清楚)，部分符合；C级：高风险偏倚(否)，全部不符合，此类研究需予以排除。各自完成评价后，2名研究人员对结果进行讨论并达成共识，若有冲突，与第3名研究者进行协商。

1.5 统计分析

选用RevMan 5.3软件进行Meta分析，当提取的结局指标(癌因性疲乏)属于连续型数据且纳入研究使用的测定量表相同，选用均方差(Mean Difference，MD)为效应尺度；若测定量表不同，则选用标准化均数差(Standardized Mean Difference，SMD)为效应尺度。用卡方检验判定各纳入研究间的临床异质性(检验水准为α=0.1)，若结局指标间的异质性检验无差异，用固定效应模型进行分析；若结局指标间异质性有差异，先分析异质性来源，如果临床异质性不是特别明显，则用随机效应模型进行分析。分析的水准设为α=0.05。显著的临床异质性应进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索后共获得相关文献342篇，依据纳排标准逐步筛选，最终纳入14个RCT[3-16]，合计患者数1561例，其中英文5篇，中文9篇，文献筛选流程，见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入文献的一般信息(见表1)。纳入RCT的偏倚风险评价结果(见表2)。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入RCT的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 积极心理干预后对肿瘤患者癌因性疲乏的影响 共纳入10项RCT[3-4，8-10，12-16]，合计1010例病人，分别采用RPFS、BFI-C、PFS、CFS、FSI量表测量PPI对肿瘤患者干预后癌因性疲乏评分，对所纳入研究行临床异质性检验，随机效应模型分析结果显示，PPI组和对照组CRF评分无差异[SMD=-1.14，95%CI(-1.60，-0.67)，P<0.01](见图3)。

图3 积极心理干预后对肿瘤患者癌因性疲乏影响的Meta分析

2.3.2 积极心理干预后1个月对肿瘤患者癌因性疲乏的影响 共纳入3个RCT[5，7，11]，包含447例患者，分别以CFS、FSI、BFI量表评价了PPI对于肿瘤病人干预1个月后的癌因性疲乏状况。随机效应模型分析结果显示，PPI组和对照组CRF评分差异无统计学意义[SMD=-0.83，95%CI(-1.78，0.12)，P>0.05](见图4)。

图4 积极心理干预后1个月对肿瘤患者癌因性疲乏影响的Meta分析

2.3.3 积极心理干预后3个月对肿瘤患者癌因性疲乏的影响 纳入4个RCT[5，7，11，13]，合计540例患者，各自采用RPFS、CFS、FSI、BFI量表对肿瘤患者PPI干预3个月后的癌因性疲乏状况进行了测量。随机效应模型分析结果显示，PPI组CRF评分低于对照组。[SMD=-0.86，95%CI(-1.61，-0.11)，P<0.05](见图5)。

图5 积极心理干预后3个月对肿瘤患者癌因性疲乏影响的Meta分析

2.3.4 积极心理干预后6个月对肿瘤患者癌因性疲乏的影响 纳入2个RCT[10-11]，总计202例病人。两项研究均使用CFS量表对肿瘤患者PPI干预6个月后的癌因性疲乏状况进行了测量，选用均方差(MD)为效应指标。固定效应模型分析结果显示，PPI组CFS评分低于对照组。[MD=-5.18，95%CI(-6.90，-3.46)，P<0.01](见图6)。

图6 积极心理干预后6个月对肿瘤患者癌因性疲乏影响的Meta分析

2.4 发表偏倚分析及敏感性分析

采用逐一剔除研究和剔除样本量较小研究(样本量<50例)的方法进行敏感性分析，发现合并效应值无明显变化，提示本研究的结果比较稳定。通过观察漏斗图7中各研究的分布情况，可以更加直观地看到，各散点是基本对称地散开分布，提示发表偏倚较小。

图7 癌因性疲乏评分漏斗图

3 讨论

PPI以积极心理学为理论指导，其提倡用开放、有建设性的眼光去看待个体的潜能和动机，深入挖掘个体潜在的品质和力量，以促进个体的幸福完满和社会的积极健康发展[17]。积极的心理有助于拓展我们的认知和行为，更易发现事件的积极意义[18]。PPI早期干预实施对象主要以普通健康人群为主，随着积极心理学理念的更新与广泛传播，其干预的有益效果在临床病人中也得到大力发展。PPI兼具成本低和效果持久的优点，既有利普通人群及患者整体心理健康的改善，又能针对患者的疼痛等躯体症状进行调节，提高个体积极情绪、纠正其对于健康素养的不良认知和引导个体健康行为，以促进其自我健康管理[19]。

Meta分析可将多个研究整合，增大样本含量，达到增加研究结论可信度的效果。本文利用Meta分析来综合评价纳入的文献，研究结果显示，肿瘤患者进行PPI干预后，其CRF状况得到改善，与当前研究[19]结论符合。

本研究局限性及展望：①纳入14篇文献均为B级，且部分未提及随机分组方法、分配隐藏等，文献质量还有待提高。②PPI具体包含的干预方法，目前没有同一的标准，且各项研究中，心理干预时间不同，因此，可能存在一定的异质性。③因语言限制，文献检索范围框定到原始资料可获取的中、英文研究，可能存在发表偏倚；④部分纳入研究的干预周期及评估时间不一致，可能导致Meta分析产生偏倚，影响结果的可靠性。⑤由于此次纳入的14篇PPI研究中，正念干预研究合计13篇，未进行进一步的亚组分析；同时也提示肿瘤患者的PPI仍处于初步阶段，干预方法较单一，今后在该类患者中可围绕PPI囊括的其他干预措施开展更多研究。

综上所述，与常规护理/一般心理护理相比，PPI可有效改善肿瘤患者的CRF症状，但其长期效果尚不清楚。且受研究异质性的限制，以上结论还需大样本、高质量和较长时间的心理干预试验进一步验证。